К формам медицинского страхования относится. Обязательное медицинское страхование

Медицинское страхование в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. 5

В Условиях лицензирования страховой деятельности на территории РФ понятие медицинского страхования определено как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. 6

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

Отличия обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС) состоят в следующем:

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

4. Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС (табл. 3.1).

Таблица 3.1 Основные отличия систем ДМС и ОМС

5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - сборы и налоги.

Отличий может быть перечислено много, например, по механизмам правового регулирования, но перечислены были только самые основные.

Медицинское страхование в РФ регулируется :

Гражданским кодексом РФ часть II от 26.01.1996г. (ред. от 02.02.2006г.);

Налоговым кодексом РФ (часть вторая) (ред. от 31.12.2001 г.);

Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.97г. (ред. от 21.07.2005г.);

Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 (ред. 23.12.2003г.);

«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 02.02.2006г.;

другими специальными нормативными актами.

Обязательное медицинское страхование

В обязательном медицинском страховании к числу основных его субъектов относятся:

Застрахованный, или гражданин;

Страховая медицинская организация (страховщик);

Медицинские учреждения;

Страхователь;

Федеральный и Территориальные фонды ОМС.

К застрахованным лицам относятся лица, в пользу которых осуществляется медицинское страхование. Такими лицами, например в России, являются граждане РФ, как работающие, так и не работающие, а также иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой. При наступлении страхового случая их обеспечение медицинскими услугами осуществляется за счет страховых средств.

В настоящее время в ОМС страховщиками являются страховые медицинские организации (СМО) , которые выступают юридическими лицами, осуществляющими медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Они являются самостоятельными хозяйствующими субъектами любой формы собственности.

Страховая медицинская организация выполняет: проведение расчетов и оплату медицинских услуг лечебно-профилактическим учреждениям, организацию непосредственного контроля за объемом и качеством медицинского обслуживания, защиту прав и интересов своих клиентов, обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.

Участниками страхового процесса в системе ОМС являются также медицинские учреждения . Таковыми в системе ОМС являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Страхователями могут быть и отдельные граждане, уплачивающие страховые взносы из личных заработков в фонды ОМС. Это относится как к наемным работникам, так и к иным категориям населения (самозанятые, индивидуальные предприниматели и др.) В этом случае страхователь и застрахованный, совмещены в одном лице.

В качестве страхователя выступает также и государство. Эту роль оно выполняет, во-первых, внося взносы за работников госпредприятий, во-вторых, оно выступает как плательщик страховых взносов за неработающее население.

Федеральный Фонд ОМС (ФФОМС) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Федеральным органам государственной власти. Бюджет фонда и отчет о его исполнении ежегодно утверждаются Федеральным Собранием РФ.

Финансовые средства фонда образуются за счет:

Единого социального налога в части средств единого социального налога в размере 1,1% от фонда оплаты труда;

Взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ;

Ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;

Доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

К функциям Федерального Фонда ОМС относятся:

Выравнивание условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи;

Финансирование целевых программ в рамках ОМС;

Утверждение типовых правил ОМС граждан;

Разработка нормативных документов;

Участие в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ;

Участие в организации территориальных фондов ОМС;

Международное сотрудничество в области медицинского страхования;

Осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;

Проведение научно-исследовательской работы и подготовки специалистов для ОМС.

Территориальные Фонд ОМС (ТФОМС) создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

Единого социального налога в части обязательного медицинского страхования в размере 2,0% от фонда оплаты труда;

средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (тариф или норматив отсутствуют);

доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;

средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов.

Главной задачей Территориальных Фондов ОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщ­ности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

Со страховыми медицинскими организациями заключают договоры медицинского страхования плательщики взносов - страхователи (работодатели, местные администрации). Страховая медицинская организация заключает договоры с выбранными ею медицинскими учреждениями на оказа­ние своим застрахованным медицинских услуг. При наличии у страховой организации: а) лицензии, б) заключенных договоров со страхователями работающего и (или) неработающего населения и в) договоров с услугодателями (медицинскими уч­реждениями). Территориальный фонд обязательного медицинского страхования передает ей на основании договора доверительного управления денежные средства в объеме, пропорциональном количеству застрахованных граждан.

Таким образом, формируется система взаимосвязанных договоров, заключенных в интересах и в пользу застрахованных граждан: страхователи <=> СМО, СМО <=> Территориальный фонд, СМО <=> ме дицинские учреждения.

В соответствии в базовой программой ОМС РФ гражданам гарантируется:

Обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь;

Диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);

Осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;

Стационарную помощь.

Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами ОМС. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов по ОМС, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях – за счет личных средств граждан.

В соответствии с типовым договором ОМС страховщик принимает на себя оплату медицинских и иных услуг, оказываемых гражданам в объеме, определяемом страховой программой; выдает каждому застрахованному страховой медицинский полис (идентификационную карточку) установленного образца с приложением к нему страховой программы и перечня медицинских учреждений, которые будут оказывать услуги, указанные в программе. Страховой медицинский полис имеет силу по всей территории РФ. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом и в объеме программ ОМС, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом в страховую медицинскую организацию.

В случае необходимости оказать пациенту медицинской услуги, на которую данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

Добровольное медицинское страхование

3акон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта добровольного медицинского страхования определяет риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования».

Объектами ДМС выступают две группы страховых рисков:

1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу;

2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности, как во время заболевания, так и после - при наступлении инвалидности.

Таким образом, законодательство РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медобслуживание.

С экономической же точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением страхового случая – (в ДМС) обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения.

При ДМС стра­ховщик не производит денежных выплат непосред­ственно застрахованному или назначенному им лицу (как при имущественном страховании), а осуществ­ляет только оплату услуг медицинских организаций.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

В соответствии с законодательством, ДМС могут заниматься как специализированные медицинские страховые компании, так и компании, имеющие лицензии на осуществление различных видов страхования, в том числе медицинского. Механизм реализации российской модели добровольного медицинского страхования представлен на рисунке в Приложении 12.

Страховые компании, работающие на рынке добровольного медицинского страхования, можно разделить на три группы.

Первая группа : дочерние компании крупных финансово-промышленных холдингов. Их основная задача - организация медицинского обслуживания головной структуры и аффилированных к ней компаний. Как правило, эти страховщики работают в регионах, в соответствии с географией бизнеса учредителей. Также они предлагают свои услуги их партнерам и иным предприятиям, работающим в этих регионах. Зачастую данные компании прибегают к возвратному страхованию, когда часть страховых взносов, неизрасходованных на оказание медицинских услуг, по окончании срока действия договора страховщик возвращает на расчетный счет страхователя.

К первой группе можно отнести практически всех лидеров: «Газпроммедстрах» и «Согаз» (учрежденные Газпромом), имеющую партнерские отношения с НК «Славнефть» страховую компанию «Сибирь», входящие в страховую группу «ЛУКОЙЛ» компании «Медведь ЛК» и «ЛУКОЙЛ», страховые компании «Прогресс-Гарант» (НК «ЮКОС»), «Интеррос-Согласие» (холдинг «Интеррос»), «Энергогарант», традиционно страхующий региональные энергопредприятия и близкие к электроэнергетике компании. Среди перечисленных страховщиков на московском рынке рискового ДМС работают «Интеррос-Согласие», «Прогресс-Гарант» и «Сибирь».

Вторую группу представляют компании, работающие в системе ОМС и на его основе строящие свою маркетинговую политику. Известное для потенциальных страхователей имя, возможность координировать финансовые потоки, идущие по каналам ОМС и ДМС, а также налаженные отношения с ведущими поликлиниками и больницами позволяют этим страховщикам занимать лидирующие позиции и в ДМС. В первую очередь к числу таких компаний можно отнести МАКС, РОСНО и «Спасские ворота».

Третья группа - это компании, ориентированные исключительно на рыночную клиентуру. Они работают только с теми клиентами, которых удалось привлечь грамотным маркетингом. В каждой из этих компаний можно купить любую из существующих на рынке страховых программ, предоставляющих амбулаторное, стационарное или реабилитационное лечение. К числу таких страховщиков можно отнести ведущие российские универсальные страховые компании: «Ингосстрах», «РЕСО-Гарантия», «Ренессанс Страхование» и др.

Страховые компании реализуют программы ДМС на основе договоров по предоставлению медицинской помощи, которые заключаются ими с лечебно-профилактическими учреждениями независимо от их формы собственности или с частнопрактикующими врачами. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные и оздоровительные организации (учреждения), имеющие лицензии на право заниматься медицинской деятельностью, с установлением оплаты за конкретные медицинские услуги. Тарифы на медицинские и другие услуги по ДМС утверждаются по согласованию между страховой медицинской компанией и лечебным учреждением.

Лечебно-профилактические учреждения, также как и при ОМС, в соответствии с договором несут административную, экономическую и иные установленные российским законодательством виды ответственности за сроки, объемы и качество предоставляемых ими медицинских услуг. В случае несоблюдения лечебно-профилактическим учреждением или иной медицинской организацией медико-экономических стандартов страховаяорганизация вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Правила добровольного медицинского страхования разрабатываются страховщиками индивидуально, утверждаются органом страхового надзора (ФССН) и являются непременным условием при заключении договоров ДМС.

Если Правила ДМС характеризуют экономико-правовые аспекты предлагаемых страховщиком видов медицинского страхования, то пр ограммы ДМС содержат:

Перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;

Шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор;

Лимиты ответственности страховщика по видам медицинских услуг;

Опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;

Шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм;

Перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;

Период страхования.

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

Полное страхование медицинских расходов;

Частичное страхование медицинских расходов;

Страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское страхование предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. В отличие от полного частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение и т.п.) по выбору страхователя.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом:

По полному (комбинированному) тарифу;

По тарифу с собственным участием страхователя;

по тарифу с лимитом ответственности страховщика;

Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхователем премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному и/или стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы.

Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.

Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Ли мит ответственности может устанавливаться тремя путями:

Согласовывается сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя;

Устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг;

Определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя.

Полное покрытие по ДМС гарантирует оплату следующих расходов:

затраты, связанные с амбулаторным лечением, включая: врачебную помощь (посещения врача, обследования, консультации специалистов, проведение операций в амбулаторных условиях); лабораторные анализы и диагностику; лекарства; лечебные средства иного характера (физиотерапия, массаж, оптика, протезы, аппараты для анализа, сердечной стимуляции, инвалидные коляски и т.п.);

затраты, связанные со стационарным лечением: врачебная помощь, включая операции, доставка в клинику, содержание в стационаре, затраты на диагностику, лекарства и иные лечебные средства.

затраты на стоматологические услуги.

В правилах страхования ДМС аналогично другим видам страхования приводится стандартный набор исключений из страхового покрыти я . Страховая выплата не производится страховщиком в случае, если:

Заболевание явилось результатом несчастного случая вследствие военных действий или военной службы;

Заболевание наступило вследствие преднамеренных действий застрахованного;

Лечение производилось методами, не признанными официальной медициной или в клиниках, не имеющих официальной аккредитации или лицензии;

Заболевание или травма явились результатом попытки поку­шения на самоубийство;

Заболевание или травма явились следствием алкогольного, наркотического или токсического опьянения.

В России стандартные страховые программы ДМС, включающие вышеперечисленные комбинации медицинских услуг (или рисков) могут быть:

С возможностью свободного посещения застрахованным любого медучреждения из всех, входящих в программу (так называемое сетевое обслуживание);

С посещением медучреждений, входящих в программу сетевого обслуживания, только по направлению «личного врача»;

С прикреплением к конкретному медучреждению (так называемая программа управляемой медицинской помощи).

В соответствии со статьей 255 Налогового Кодекса РФ (глава 25), вступившей в силу с 1 января 2002 года, страховые взносы на добровольное медицинское страхование сотрудников могут быть исключены из налогооблагаемой базы по налогу на прибыль (включены в себестоимость продукции, работ, услуг) в пределах 3% от суммы расходов на оплату труда на предприятии.

На основании Налогового Кодекса Российской Федерации (часть вторая), ст. 238, п. 7 "на страховую премию, внесенную по договору добровольного медицинского страхования, не начисляется единый социальный налог".

В соответствии с пунктом 5 статьи 213 Налогового Кодекса при определении налоговой базы по налогу на доходы физических лиц не учитываются суммы страховых взносов по договорам добровольного медицинского страхования, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных физических лиц при условии отсутствия выплат застрахованным физическим лицам.

Введение

Один из самых высоких рисков, с которыми идет по жизни человек, - это риск заболеть. Заболевание практически всегда порождает необходимость получения медицинской помощи, то есть не только создает бремя определенных материальных затрат, но и не менее значимую проблему поиска и получения не каких - нибудь, а качественных медицинских услуг. Тысячи лет люди получают медицинскую помощь за деньги. Но опыт показал, что в этой сфере простые отношения купли - продажи делают пациента очень уязвимой фигурой.

Поэтому уже более ста лет люди пользуются медицинским страхованием. Оно представляет собой систему взаимоотношений людей и организаций, позволяющие человеку при возникновении страхового случая не тратить личные средства, а воспользоваться услугами «фонда взаимопомощи», из которого и будут оплачены все необходимые медицинские услуги. Его специалисты также организуют получение помощи и контролируют ее качество. В России сегодня такими «фондами» являются страховые медицинские компании и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Правила взаимоотношений участников медицинского страхования, системы платных услуг, их права и взаимные обязанности детально прописаны в специальном законодательстве. Как показывает опыт, те кто знает правила игры, умеет ими пользоваться и добиваться их соблюдения от медицинских работников и администраторов здравоохранения, получают максимально качественную помощь при минимальных затратах денег, времени, здоровья.

Основные виды и принципы медицинского страхования

Страхование является одним из основных способов, к которому прибегают люди и различные предприятия для снижения потерь от рисковых ситуаций.

Хотя системы социального и обязательного медицинского Страхования в России функционируют самостоятельно, независимо друг от друга, в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» записано: «Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования…» Кроме того, Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, предусмотрено в дальнейшем объединение финансовых средств социального и обязательного медицинского страхования и создание единой системы медико-социального страхования.

Под медицинским страхованием на современном этапе следует понимать систему экономических и правовых отношений в обществе по защите имущественных интересов пациента при оказании ему медицинской помощи.

Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, является Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. Позднее законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента правовой основой развития медицинского страхования в нашем государстве стал Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (утв. Постановлением Правительства (1993)).

Согласно Закону, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

В соответствии с законом в России действуют два вида медицинского страхования - добровольное и обязательное. Источниками финансирования здравоохранения, помимо бюджетных средств, определены средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, личные средства граждан, безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования. Была создана структура обязательного медицинского страхования (ОМС), включая Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС и их филиалы, страховые медицинские организации. В соответствии с постановлением Верховного Совета РФ №4231-1 от 25.12.95г. на Федеральный фонд ОМС возложено проведение государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан России.

Страхователями работающего населения выступают работодатели и лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью. Страхователями неработающего населения являются местные органы исполнительной власти.

Страхование населения осуществляется на основании договоров, заключаемых между страхователями и страховщиками, как правило, в пользу третьего лица - застрахованного.

Страховщик после заключения договора обязан выдать застрахованному медицинский полис. Медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории Российской Федерации, в том числе и за пределами постоянного местожительства застрахованного.

Основными принципами обязательного медицинского страхования являются: всеобщий и обязательный характер; общественная солидарность и социальная справедливость; государственный характер; преемственность и доступность основных видов медицинской помощи на всей территории России; гарантированность оплаты за медицинскую помощь.

Медицинское страхование

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования , представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования .

Базовая программа ОМС

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

• скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
• оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
• льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
• вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
• проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
• медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
• стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

Страхователь по ОМС

Страхователь по ОМС - в Российской Федерации - субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

Исчерпывающий перечень категорий страхователей определен указанным законом: (1) орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или орган местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории, (2) организации, (3) физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, (4) нотариусы, занимающиеся частной практикой, (5) адвокаты, (6) физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий (3-5).

Договор ОМС

• в отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации;
• является соглашением между страхователем и страховщиком - страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;
• содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;
• включает в качестве неотъемлемых частей: (1) Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объём, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащих страхованию; (2) согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.

Платными медицинскими услугами являются:

Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников)

Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.)

Ведется обсуждение о введении данного вида страхования в число обязательных, при оформлении поездки через туристическую фирму.

Правилами страхования конкретной страховой компании определяется объем услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, но, как правило, это:

• Медицинские услуги - лечение остро возникших заболеваний или травм
• Медико-транспортные услуги - доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости - эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением.
• Репатриация останков

Как правило, по правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение:

• онкологических заболеваний
• состояний, связанных с беременностью и родовспоможением
• психиатрических заболеваний и их последствий
• травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
• системных заболеваний соединительной ткани
• солнечной аллергии и солнечных ударов
• заболеваний, возникших во время природных катастроф - землетрясений, извержений вулканов, цунами

Для организации медицинской помощи за рубежом страховые компании привлекают компанию-ассистанс .

Ссылки

Примечания

См. также

• Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Медицинское страхование" в других словарях:

По российскому законодательству форма соци альной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и… … Финансовый словарь

- (medical insurance) См.: личное страхование от болезней (private health insurance). Бизнес. Толковый словарь. М.: ИНФРА М, Издательство Весь Мир. Грэхэм Бетс, Барри Брайндли, С. Уильямс и др. Общая редакция: д.э.н. Осадчая И.М.. 1998. Медици … Словарь бизнес-терминов

См. Страхование медицинское … Юридический словарь

Медицинское страхование - является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Закон Российской Федерации от 28.06.91 N 1499 I, ст.1 … Словарь юридических понятий

медицинское страхование - обеспечивается ОКОИ. Структура программы здравоохранения страны организатора, а также обязательства лиц, предоставляющих медицинскую помощь, должны быть учтены во время разработки страховой программы ОКОИ. [Департамент лингвистических услуг… … Справочник технического переводчика

Медицинское страхование - представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного,… … Словарь: бухгалтерский учет, налоги, хозяйственное право

Медицинское страхование - (англ. medical insurance) в РФ форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. Цель М.с. гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать… … Энциклопедия права

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ - 1) при платной медицине инструмент для покрытия расходов на медицинскую помощь; 2) при бесплатной медицине дополнительный источник финансирования медицинских затрат. Договор М.с. является гарантией получения медицинской помощи … Юридическая энциклопедия

Медицинское страхование - Целью медицинского страхования является сохранение и укрепление здоровья населения, создание экономической ответственности и заинтересованности в этом граждан, а также предприятий, учреждений, организаций, гарантирование гражданам… … Административное право. Словарь-справочник

медицинское страхование - см. страхование медицинское. * * * (англ. medical insurance) в РФ форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. Цель М.с. гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет… … Большой юридический словарь

Демографическая ситуация и изменения приоритетов государственной политики в сфере расходных статей бюджетов во многих странах приводят к возрастанию давления на государственные источники финансирования здравоохранения , а также повышается роль частных источников финансирования. Таким образом, даже в тех странах, где государство в финансировании здравоохранения традиционно занимало лидирующую позицию, возрастает роль медицинского страхования . По всему миру, где медицинское страхование выступает как стремительно развивающаяся отрасль, появляется все больше новых страховых продуктов, которые сконструированы для удовлетворения спроса на рынке страховых услуг и нацелены на индивидуальных покупателей. В целом же параметры продуктов определяются национальным законодательством и долей государственного вмешательства в отрасль.

Доступность медицинских услуг — это ключевая проблема в любом . Степень доступности медицинских услуг в первую очередь определяется долей услуг, гарантированных государством (государственными гарантиями). В некоторых странах, таких, как США, фактически вся медицина финансируется за счет добровольного медицинского страхования (ДМС), в то время, как в Европе наиболее весомым источником средств является обязательное медицинское страхование (ОМС) и государственное финансирование.

Таким образом, медицинское страхование сильно различается в зависимости от рынка к рынку и зависит от исторических традиций и государственных гарантий в этой области и потребностей, на которые нацелен рынок. Например, медицинское страхование в Великобритании и в США находится на диаметрально противоположных концах спектра системы здравоохранения. В США ДМС — это насущная необходимость, хотя для некоторых групп населения (пожилые, малоимущие) задействованы государственные программы, в основной же массе полис ДМС приобретается работодателями для своих работников. В Великобритании же здравоохранению отводится приоритетное значение, и оно в основном финансируется Национальной службой здравоохранения; полисы ДМС сконструированы таким образом, чтобы обеспечить хирургическое лечение вне очереди или обеспечить повышенным комфортом и качеством медицинских услуг. Такие полисы в большинстве своем также приобретаются работодателями. В некоторых странах рынки вторичного медицинского страхования развиваются с целью предоставления каких-либо дополнительных выплат или покрытия расходов, не охваченных первичным страхованием.

Медицинское страхование в РФ — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование может осуществляться как в обязательной, так и добровольной форме.

Сущность медицинского страхования составляет механизм передачи риска, связанного с временной или постоянной потерей здоровья и расходов, в той или иной мере связанных с восстановлением утраченного здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, обусловленный расходами, понесенными застрахованным в связи с его обращением в медицинское учреждение за оказанием медицинской помощи.

Система медицинского страхования регулирует процесс поступления финансовых ресурсов в страховой фонд и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. Необходимая величина страхового фонда рассчитывается на основе вероятности наступления страхового случая. Размер разового страхового взноса зависит от состояния здоровья застрахованного, его возраста и иных факторов, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни.

Следует различать понятия "страховая медицина" и "медицинское страхование". Страховая медицина представляет собой один из способов финансирования здравоохранения. Подразумевается, что в качестве источника финансирования выступают страховые взносы по медицинскому страхованию. В свою очередь медицинское страхование — это более узкое понятие, которое представляет собой вид страховой деятельности.

Основные принципы страховой медицины, закрепленные законодательно:

• всеобщий характер участия граждан Российской Федерации в программах обязательного медицинского страхования;
• гарантированные объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению в рамках программы обязательного медицинского страхования;
• бесплатность предоставления медицинских услуг населению в рамках обязательного медицинского страхования;
• сочетание добровольного и обязательного медицинского страхования;
• добровольное медицинское страхование, осуществляемое на основании программ добровольного медицинского страхования и обеспечивающее граждан услугами сверх программы обязательного медицинского страхования;
• обеспечение и защита прав застрахованных в системе медицинского страхования.

Риск заболевания (утраты трудоспособности) относится к разряду рисков, возникающих по причинам, не зависящим от человека, однако подобные риски влекут за собой значительные расходы. Подобные риски затрагивают не только индивидуальных граждан, но и общество в целом, так как оно заинтересовано в поддержании здоровья его членов. Обязательное медицинское страхование входит в систему . Потребность в медицинских услугах можно отнести к разряду социальных, поэтому обязательное медицинское страхование гарантирует страховую защиту на случай заболевания всем застрахованным в равной мере.

Права граждан Российской Федерации в области охраны здоровья закреплены в п. 1 ст. 41 Конституции РФ; ст. 20 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"; в законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".

В частности, в Конституции РФ определено следующее: "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". Согласно закону РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" все граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, подлежат обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, здравоохранение обязано удовлетворять потребность граждан в поддержании оптимального уровня здоровья независимо от того, какими материальными возможностями он располагает.

В соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Помимо субъектов в реализации обязательного медицинского страхования принимают участие Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Реализуется через самостоятельную систему фондов (Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС и филиалы территориальных фондов), а также при посредничестве специализированных страховых медицинских организаций. Страховые организации осуществляют операции обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе. Страховые организации являются посредниками между фондами ОМС и медицинскими учреждениями, оказывающими медицинские услуги застрахованным гражданам.

Организация, контроль и финансирование системы ОМС осуществляется через федеральный и территориальные фонды ОМС. Федеральный и территориальные фонды ОМС были созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, осуществляющие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.

В системе обязательного медицинского страхования в качестве страхователей выступают работодатели, которые обязаны заключать договоры ОМС в пользу своих работников, и индивидуальные предприниматели. Страхователей в системе ОМС можно представить в виде двух групп:

• страхователи для работающего населения;
• страхователи для неработающего населения (дети, учащиеся, пенсионеры и пр.).

Первая группа объединяет предприятия, учреждения, организации, которые являются страхователями для своих работников и осуществляют взносы по обязательному медицинскому страхованию в соответствующие фонды за них. Соответственно лица, работающие в данных структурах, выступают в качестве застрахованных. Вторая группа представлена органами государственного управления всех уровней местной администрации.

Медицинские учреждения оказывают услуги застрахованным гражданам на основании договора на предоставление медицинских услуг по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию. Договор заключается между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией.

Объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи, гарантированной населению России по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаются Базовой программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения Российской Федерации и подлежит утверждению со стороны правительства РФ. На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, содержащие конкретный перечень видов медицинской помощи и услуг (по врачебным специальностям), гарантированных населению территории и оплачиваемых из средств обязательного медицинского страхования. В соответствии с законодательством объем и качество медицинских услуг, установленных территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них. В соответствии с законодательством объем и качество медицинских услуг, установленных территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить застрахованным гражданам получение медицинских услуг сверх минимума, гарантированного программой ОМС. Страховая медицинская организация разрабатывает программу добровольного медицинского страхования, включающую перечень видов медицинских услуг, гарантируемых застрахованному в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Договор добровольного медицинского страхования заключается между страхователем и страховой компанией и, согласно которому, в обмен на уплаченную страховую премию страховщик обязуется оплачивать медицинские расходы страхователя согласно договорным условиям (приложение 6).

В медицинском страховании страховые выплаты непосредственно связаны с расходами страхователя на лечение заболевания или травматического повреждения. Условия страхования предусматривают полную или частичную компенсацию понесенных расходов.

В зависимости от формы страховых выплат медицинское страхование подразделяется на два класса:

1. Первичное медицинское страхование.
2. Дополнительное медицинское страхование.

Первичное страхование обычно подразумевает компенсацию страховой компанией расходов на медицинское обслуживание (в основном расходов на лечение) в соответствии с условиями договора страхования. Таким образом, страхователю не выплачивается страховая выплата в виде денежной суммы. Выплата носит характер оплаченных медицинских расходов.

• оплата определенных медицинских процедур (экспериментальное лечение, стоматологические услуги и протезирование, услуги окулиста, процедуры, проводимые при лечении рака и т. д.);
• оплата косвенных расходов (потеря заработка из-за нетрудоспособности, транспортные услуги, отпуск по уходу за детьми и т. д.).

Добровольное медицинское страхование может осуществляться как в индивидуальной, так и в коллективной форме. Наиболее распространенным типом полиса ДМС является полис коллективного (группового) страхования. Коллективная форма страхования приобрела высокую популярность во всем мире.

При коллективном страховании в качестве страхователя чаще всего выступают предприятия или организации (работодатели), а в качестве застрахованного контингента — работники предприятий и/или члены их семей. Страхователь заключает договор ДМС со страховщиком, и в соответствии с ним каждый гражданин, в отношении которого заключен договор (застрахованный), имеет право на получение медицинских услуг при наступлении страхового случая. Каждому застрахованному выдается на руки страховой полис.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии (государственное разрешение на осуществление определенных видов деятельности и услуг) лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинские учреждения имеют право оказывать медицинские услуги застрахованным в рамках программ добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного. Кроме того, медицинские учреждения могут осуществлять оказание медицинской помощи и вне системы медицинского страхования.

При расчете тарифных ставок по ДМС используются данные статистики здравоохранения или медицинской статистики, которая учитывает как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.

В зависимости от длительности договоров ДМС существуют различия в характере выплат и базе статистических данных, необходимой для расчета страховых тарифов.

В основном договоры ДМС заключаются сроком на один год, в этом случае тарифы рассчитываются дифференцированно в зависимости от принадлежности застрахованных к определенной группе риска для каждого возраста. Текущие страховые выплаты при этом осуществляются за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год.

При заключении же многолетних, долгосрочных контрактов ДМС для расчета страховых тарифов принимается во внимание не только рост возрастной заболеваемости, но и изменение демографического фактора во времени, изменение статистики заболеваемости застрахованных в течение срока страхования, возможная кумуляция страхуемых рисков. Страховые взносы при этом используются как для финансирования текущих выплат, так и создания резервов, предназначенных для предстоящих выплат с учетом изменения степени риска у разных возрастных категорий застрахованных. Т. е. необходимо учитывать факт, что с увеличением возраста изменяются показатели заболеваемости.

С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающимися индивидуальными особенностями от средних характеристик (возраст, состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т. д.), вероятность наступления случая заболевания у этих лиц различна. В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок по данным признакам. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка) корректируется по следующим группам здоровья в зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования:

• группа здоровья 1 — практически здоровые лица без отягощенной наследственности, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные заболевания, аппендицит, грыжу; без вредных привычек или при их умеренной выраженности, не работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
• группа здоровья 2 — практически здоровые лица с повышенным риском заболевания, отягощенные наследственностью по диабету, сердечно-сосудистым, почечно- и желчнокаменной болезнями, психическими заболеваниями. В анамнезе — черепно-мозговые травмы, осложненные детские болезни, злоупотребление алкоголем, курение, работавшие или работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
• группа здоровья 3 — лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания с тенденцией к обострению чаще двух раз в году, злоупотребляющие алкоголем, систематически употребляющие транквилизаторы, снотворные, страдающие выраженными неврозами, психопатиями, гипертонической болезнью I и II степени, ИБС без выраженной стенокардии, перенесшие полостные операции.

Тарифные ставки могут дифференцироваться по возрасту, полу, городскому и сельскому населению, при индивидуальном или коллективном страховании.

Тарифные ставки рассчитываются отдельно по каждому направлению ДМС: амбулаторно-поликлинической, стационарной, комплексной медицинской помощи.

Механизм применения надбавок к премиям в зависимости от состояния здоровья застрахованного может различаться между разными компаниями, в зависимости от принятой технологии андеррайтинга и индивидуальной интерпретации фактов андеррайтером. Надбавка может применяться в процентном выражении в зависимости от степени отклонения состояния здоровья от нормы.

Фонд обязательного медицинского страхования

Фонд обязательного медицинского страхования предназначен для финансирования расходов населения по медицинскому обслуживанию.

Обязательное медицинское страхование — составная часть государственного .

• финансирование целевых программ в рамках ФОМС;
• осуществление контроля за рациональным использованием ФОМС.

• страховых взносов предприятий;
• ассигнований из госбюджета;
• добровольных взносов;
• доходов от использования временно свободных денежных средств фонда обязательного медицинского страхования.

Федеральный и территориальные (в субъектах Федерации) фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) созданы в соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 г. (в редакции от 2 апреля 1993 г.). К основным задачам федерального фонда ОМС относятся:

• аккумуляция финансовых ресурсов для обеспечения ОМС;
• финансирование расходов на медицинскую помощь;
• обеспечение равного доступа граждан к медицинским услугам на всей территории страны;
• реализация федеральных программ в сфере здравоохранения.

Непосредственное финансирование лечебных учреждений осуществляют территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Платежи в Фонд обязательного медицинского страхования

• Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — 0,2%;
• территориальные фонды обязательного медицинского страхования — 3,4%.

Для учета расчетов с фондами обязательного медицинского страхования используется пассивный счет 69, субсчет "Расчеты по медицинскому страхованию".

Суммы, начисленные в Фонд обязательного медицинского страхования, относятся на себестоимость.

Отчисления в , социальный и медицинский фонд называются единым социальным налогом, который может уплачиваться и по регрессивной ставке. Для этого предприятие должно выполнить условие статьи 245 НК РФ, при котором размер выплат, начисленных в среднем на 1 работника, превышал 50000 руб. При этом не учитываются выплаты работникам с наибольшими выплатами. В этом случае единый социальный налог составит 20% вместо 35,6% при обычных условиях. В том числе: пенсионный фонд — 15,8%, социальный — 2,2% и медицинский — 2%.

Кроме выше перечисленных отчислений, предприятие обязано начислять на сумму заработной платы страховые взносы от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Тарифы страховых взносов установлены федеральным законом от
12 февраля 2001 г. № 17-ФЗ "О на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". Всего 22 тарифа от 0,2 до 8,5%.

Какими могут быть медицинские полисы? Дело в том, что в России существует система медицинского страхования как обязательная, так и добровольная. Подтверждающим это документом служит своеобразный полис. Каким он может быть? Как его получить? Сколько действует изучаемый документ? В действительности разобраться во всем этом не так уж и трудно.

Что это такое

Для начала стоит выяснять, о каком вообще документе идет речь. Что такое полис медицинского страхования (образец его будет представлен далее)? Для чего он нужен?

Как уже было сказано, это удостоверение, которое подтверждает наличие медицинской страховки того или иного типа. То есть участие в системе ОМС или ДМС закрепляется за человеком. Кстати, можно пользоваться несколькими вариантами одновременно.

При наличии медицинского полиса у гражданина появляется право на получение бесплатной медицинской помощи в больницах и поликлиниках. В частных центрах тоже иногда просят предъявить данный документ - он подтвердит наличие медицинской страховки. Обязателен полис и для детей, и для взрослых.

ОМС

Теперь можно рассмотреть несколько типов изучаемого документа. Медицинские полисы могут быть разными. Например, бумажными, получаемыми по программе ОМС. Это довольно большой листок, который помещен в специальный конверт. На документе указывается информация о получателе, а также наименование организации, которая выдала полис. Стоит обратить внимание, что каждому получателю присваивают отдельный номер медицинского счета. Это крайне важная составляющая для обслуживания граждан.

Полис ОМС - наиболее распространенный вариант среди населения, но имеет он и свои недостатки. Получить его можно без особых проблем. Но о процедуре оформления немного позже. Для начала стоит понять, какие вообще есть в России медицинские полисы для граждан.

ДМС

Следующий вариант - добровольное медицинское страхование. Для данной системы есть отдельный полис. Собой он обычно представляет либо карточку из пластика, либо небольшую книжечку, в которой написаны данные о владельце и организации, которая провела процедуру страхования.

Отличие от программы ОМС одно - при добровольном медицинском страховании гражданин должен будет "купить" соответствующий полис. Но при этом человек получит расширенный перечень бесплатных медицинских услуг.

Все чаще и чаще граждане обращаются в те или иные инстанции, чтобы оформить себе полис ДМС. Существуют разнообразные программы медицинского добровольного страхования. Но при этом полис остается одинаковым. Он отличается от выданного по программе ОМС, хоть и содержит аналогичную информацию. Стоимость полиса такого типа будет различаться. Все зависит от выбранной страховой программы.

Новый образец

Также следует отметить, что для граждан, которые решили воспользоваться системой обязательного медицинского страхования, вступили в силу некоторые изменения. Точнее, нововведения. Дело в том, что медицинские полисы теперь выпускаются не только в виде бумажного листа. Последние новости указывают, что отныне у каждого гражданина есть возможность получения документа нового образца.

Теперь полис ОМС представляется в виде специальной пластиковой карточки, которая напоминает банковскую. При этом на документе будут находиться все указанные в бумажном аналоге сведения. Только обработка информации при помощи подобной карты происходит быстрее.

Временный и постоянный

Сколько действуют медицинские полисы? Вообще, все указанные ранее документы могут быть нескольких типов - временные и постоянные. Как правило, при замене или первичной выдаче бумаги гражданину выписывают первый тип.

Сколько действует временный полис? В среднем 1 месяц. За это время гражданину должны будут изготовить постоянный документ. Если он не готов, спустя указанный период времени придется повторно получать временный полис, если он необходим.

А вот основной полис, как правило, бессрочный. Но при смене личных данных (например, фамилии) или износе бумажного носителя, он подлежит замене. При использовании документа ДМС срок действия заканчивается в соответствии с условиями выбранной программы.

Универсальная карта

Это еще не все особенности, о которых необходимо знать. Следует принять во внимание тот факт, что медицинские полисы могут встречаться не только указанных ранее типов. Существует так называемая УЭК. Это универсальная электронная карта.

Чисто медицинским полисом данный документ нельзя назвать. Вместо этого УЭК заменяет большинство имеющихся бумаг. Поэтому зачастую ее рассматривают в качестве очередного типа изучаемого документа. Собой она представляет небольшую пластиковую карту, обычно серебряного цвета, с гербом РФ на лицевой стороне, фотографией владельца и данными о нем - с обратной. Срок действия такого документа - 5 лет. Это далеко не самый распространенный вариант, который применяется населением на практике.

Теперь понятно, какие существуют интерпретации страхового медицинского полиса. Москва это или любой другой город - правила везде одинаковые.

Где получать

Но где оформить медицинский полис? На самом деле не все так трудно, как может показаться. Дело в том, что современным гражданам предоставляется практически полная свобода выбора.

Как правило, занимается выдачей и оформлением изучаемого документа медицинская компания. Полис может быть обменян или оформлен и в пунктах выдачи изучаемой бумаги, которые находятся в поликлиниках.

Чаще всего выдает медицинский полис страховая компания. И по программе ОМС, и по ДМС гражданин сам может выбрать организацию, в которую он обратится с конкретным пакетом документов.

Также можно воспользоваться для оформления порталом "Госуслуги" или многофункциональными центрами. На соответствующих сайтах гражданин узнает точное месторасположение очередного МФЦ. В каждом городе у данных организаций имеются свои адреса. Медицинский страховой полис оформляется в МФЦ точно так же, как и в страховых компаниях.

Документы для оформления

А что потребуется для его получения? Независимо от того, какой именно тип полиса нужен, граждане предъявляют определенный перечень документов. Все зависит только от возраста и гражданства человека. Так, граждане РФ, совершеннолетние, приносят с собой:

• паспорт;
• заявление установленного образца (заполняется на месте);
• СНИЛС (обязательно);
• прежний медицинский полис (если есть).

Для детей список несколько иной:

• страховое свидетельство (СНИЛС, по установленным правилам - обязательно);
• заявление, заполненное от лица законного представителя (оформляется в выбранной ранее организации);
• удостоверение личности родителя-заявителя;
• полис (при наличии);
• паспорт ребенка (для детей 14 лет);
• свидетельство о рождении.

Также медицинские полисы доступны иностранным гражданам. Они приносят следующий перечень документов:

• заявление установленного образца;
• иностранный паспорт;
• вид на жительство (или любую другую справку, указывающую на законность нахождения на территории РФ).

Аналогичным образом оформляется и медицинский полис нового образца. Где получить его? Там же, где и подавались документы. При оформлении через "Госуслуги" предлагается либо обратиться в районный МФЦ для получения, либо в ближайшую страховую компанию, которая изготавливает полис. К слову, документ, выданный по программе ОМС, не требует никаких денежных средств. Оформление полностью бесплатное.