Методология изучения здоровья населения. Курсовая работа: Здоровье населения и методы его изучения

В основе медицины лежат два фундаментальных понятия – «здоровье» и «болезнь». С этими основными категориями связаны все теоретические и практические проблемы здравоохранения, так как любая медицинская деятельность направлена прежде всего на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней.

В современной литературе существует много различных трактовок понятия «здоровье», которые классифицируются следующим образом:

1) здоровье как отсутствие болезней;

2) здоровье и норма как тождественные понятия;

3) здоровье как единство морфологических, психоэмоциональных и социально-экономических понятий.

Для этих определений общим является понятие здоровья как нечто противоположное болезни.

Здоровье человека не может сводиться лишь к констатации отсутствия болезней, недомогания, дискомфорта. По определению ВОЗ, «здоровье является состоянием полноценного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов».

Выделяют еще так называемое третье (или промежуточное) состояние, которое близко то к здоровью, то к заболеванию, но не является ни тем ни другим. К нему относят: неврастению, потерю аппетита, раздражительность, головную боль, усталость и т. п. Оно характерно для людей курящих, употребляющих алкоголь, перемещающихся из одного часового пояса в другой, а также людей в период полового созревания и угасания половой функции, для женщин в предродовом и послеродовом периодах и в старости, когда происходит упадок жизнедеятельности организма.

Третье состояние снижает потенциальные возможности человека, не дает ему возможности использовать все психические и физические возможности, заложенные в него природой. В нем кроются истоки многих болезней, поэтому умение диагностировать это состояние, предотвращать и ликвидировать его – важнейшая задача медицинской науки и практического здравоохранения.

Здоровье и болезни отдельного человека в своей основе выражаются биологическими критериями приспособления, изменчивости, наследственности. У человека общебиологические качества не являются основополагающими, они опосредуются социальными условиями его жизни. Вот почему следует говорить о здоровье и болезнях людей и подходить к человеку необходимо не только как к биологическому организму, но и как к социальному существу, т. е. трактовать «здоровье» и «болезнь» как биосоциальные категории.

Невозможно понять и определить здоровье в отрыве от конкретной среды, в которой живет человек, поэтому грамотное определение здоровья возможно лишь на основе понимания сущности человека, проблемы соотношения социального и биологического.

Здоровье человека исследуется и измеряется на различных уровнях. Если речь идет об отдельных людях, говорят об индивидуальном здоровье, если об их сообществах – о групповом здоровье, если о здоровье населения, проживающего на определенной территории, – о здоровье популяции.

При оценке состояния здоровья каждый уровень требует своих подходов. Индивидуальное здоровье оценивается по персональному самочувствию, наличию или отсутствию заболеваний, трудоспособности, физическому состоянию и развитию и т. д. При оценке группового здоровья прибегают уже к специальным критериям.

Здоровье населения изучается и на социологическом уровне, т. е. на уровне общественного здоровья. Общественное здоровье отражает здоровье индивидуумов, из которых и состоит общество. Это не только медицинское понятие, а в значительной степени общественная, социально-политическая и экономическая категория, поскольку внешняя социальная и природная среда опосредуется через конкретные условия жизни – труд и быт.

Существуют три группы показателей, по которым судят о состоянии здоровья населения, – это:

1) демографические показатели;

2) показатели заболеваемости и инвалидности;

3) показатели физического развития.

Большая часть показателей здоровья квалифицирует наличие и распространенность заболеваний, несчастных случаев, случаев смерти, стойкой потери трудоспособности, дефектов и отставания в психическом и физическом развитии, так как для медицины характерно сосредоточение внимания на патологических состояниях, т. е. определение здоровья через характер и интенсивность заболеваний.

С понятием здоровья тесно связаны представления о факторах риска – состояниях, способствующих возникновению и развитию болезней. К числу главных факторов, определяющих здоровье, относятся:

1) факторы природной среды – климат данной территории, рельеф, флора и фауна местности, солнечная радиация, среднегодовая температура, комплекс космических факторов;

2) биологические и психологические факторы, которые характеризуют индивидуальность человека: наследственность, адаптационные свойства организма, темперамент, конституция, поведение, т. е. то, что характеризует индивидуальность человека;

3) социально-экономические факторы – социально-экономическое и политическое развитие общества, условия жизни, труд, быт и др.;

4) медицинские факторы – состояние здравоохранения, развитие медико-санитарных служб, дефекты и недостатки в организации медицинской помощи, медицинская активность населения.

Человек получает сочетанное воздействие взаимосвязанных и обусловливающих друг друга факторов, поэтому комплексное медико-социальное исследование состояния здоровья населения проводится с учетом влияния большего числа факторов, их взаимосвязи и ранговой оценки каждого из них.

Различают первичные факторы риска, которые зависят от социально-экономических, политических, природных условий, и вторичные факторы риска, которые способствуют возникновению патологических состояний и развитию болезней. Поэтому наряду с общепринятыми для характеристики здоровья показателями большое значение приобретают показатели, позволяющие оценить функциональное состояние организма по различным физиологическим и биохимическим сдвигам, которые еще не вызывают заболевания, но снижают адаптационные возможности организма и объединяются в понятие преморбидных состояний.

Наиболее адекватным критерием общественного здоровья служит категория образа жизни, а показателем – медико-социальный потенциал трудоспособности. Исследование общественного здоровья, особенно здоровья здоровых, имеет стратегическое значение в профилактике заболеваний и улучшении здоровья населения.

В настоящее время отмечается отрицательная тенденция к увеличению количества больных и лиц с факторами риска на фоне относительно небольшого удельного веса здоровых. Это делает особенно актуальным изучение состояния здоровья населения и решение проблем первичной профилактики болезней и различных патологических состояний.

Демография – это наука о народонаселении, термин происходит от греческого demos – «народ» и grapho – «описание». Задачей демографии является изучение территориального размещения населения, тенденций и процессов, происходящих в жизни населения в связи с социально-экономическими условиями, быта, традициями, экологическими, медицинскими, правовыми и другими факторами.

Медицинская демография изучает взаимосвязь воспроизводства населения с социально-гигиеническими факторами и разрабатывает медико-социальные мероприятия, направленные на обеспечение наиболее благоприятного развития демографических процессов и улучшение здоровья населения.

Статистическое изучение народонаселения ведется в двух основных направлениях:

1) статика населения;

2) динамика населения.

Статика населения – это данные о численности населения, составе населения по полу, возрасту, социальному положению, профессии, семейному положению, уровню культуры, размещению и плотности населения. Учет численности и состава населения осуществляется путем периодически проводимых переписей населения – каждые 10 лет. Между переписями учет численности населения ведется путем регистрации рождений и смертей, а также регистрации населения по местожительству.

При производстве переписи различают две категории населения: наличное и постоянное.

Наличным (или фактическим) называется население, которое находится в момент переписи в данном населенном пункте, независимо от того, сколько времени тот или иной человек живет в нем и предполагает он или нет остаться там в дальнейшем.

Постоянным называется население, постоянно живущее в данном населенном пункте, независимо от того, находится ли оно в наличии или во временном отсутствии в момент переписи. Постоянное население определяется путем прибавления к наличной численности населения временно отсутствующих и исключения временно прибывших в момент переписи.

В здравоохранении для определения показателей рождаемости, смертности, заболеваемости и иного следует знать численность как постоянного, так и наличного населения. Показателем территориально-пространственного размещения населения служит плотность населения на 1 км2. Этот важный фактор учитывается при решении вопросов планирования здравоохранения.

Распределение населения по полу и возрасту необходимо для определения перспектив роста населения, воспроизводства трудовых ресурсов, анализа данных о заболеваемости и смертности.

С социально-экономической точки зрения большой интерес представляет выделение в составе населения трех основных возрастных групп (по участию населения в трудовом процессе):

1) моложе трудоспособного возраста (0 – 15 лет);

2) трудоспособный возраст (мужчины – 16 – 59, женщины – 16 – 54 лет);

3) старше трудоспособного возраста (мужчины – 60 лет и старше, женщины – 55 лет и старше).

Вместе с тем при определении типа возрастной структуры населения учитывают в его составе долю лиц в возрасте от 0 до 14 лет, от 15 – 49 лет, 50 лет и старше (табл. 1).

Прогрессивным считается тип населения, в котором доля детей в возрасте 0 – 14 лет превышает долю населения в возрасте 50 лет и старше.

Стационарным называется тип, при котором доля детей равна доле лиц в возрасте 50 лет и старше.

Прогрессивный тип населения обеспечивает дальнейшее увеличение численности населения, регрессивный тип угрожает нации вымиранием, при стационарном типе естественный прирост населения происходит очень медленно или находится на стационарном (неизменном) уровне.

Таблица 1

Возрастная структура населения, соответствующая трем типам

Статистическим показателем старения является доля лиц в возрасте 60 лет и старше (табл. 2). Особенностью XX в. является процесс «старения» населения.

Таблица 2

Классификации обществ в зависимости от степени развития процесса старения населения

Процесс старения населения влияет на процессы воспроизводства населения, на характер патологии и распространенность хронических заболеваний, на уровень потребности населения в социальной помощи.

В России в настоящее время имеет место выраженный процесс старения населения – демографическая старость (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика состава населения России (по переписи 1989 г.)

Динамика населения – это движение и изменение численности и состава населения, которое может происходить в результате механического движения – под влиянием миграционных процессов, социального движения, связанного с переходом из одной социальной группы в другую, и естественного движения населения в результате рождаемости и смертности.

Механическое движение населения происходит в результате миграционных процессов. Различают внутреннюю и внешнюю миграцию, по продолжительности – временную, постоянную, а также сезонную и маятниковую. По характеру различают плановые и стихийные миграции. Миграция оказывает значительное влияние на общую численность населения и его состав, показатели воспроизводства населения.

При оценке процессов миграции пользуются такими показателями, как:

1) оборот миграционных процессов;

2) сальдо миграции;

3) интенсивность миграции и др.

Оборот миграционных процессов – сумма прибывших и убывших.

Сальдо миграции (?) определяется как разность между количеством прибывших М+ и выбывших М – и может быть положительным и отрицательным:

Общая интенсивность миграции (?) – это отношение количества мигрирующих лиц к численности населения данной территории (S):

Соответственно определяется интенсивность миграции прибывших ?+ и убывших ? – :

? + = M+ / S x 1000;

? – = M– / S x 1000.

Аналогично вычисляется возрастно-половая интенсивность миграции прибывших и убывших.

Коэффициент эффективности миграции:

миграционный прирост (сальдо) / сумма прибывших и выбывших x 1000.

По данным переписи 1989 г., число прибывших на 1000 (интенсивность прибывших) составило 42, выбывших – 35, сальдо миграции (миграционный прирост) равен 7.

В последние годы на миграционные процессы в большой мере влияют социально-экономические потрясения общества.

Естественное движение населения оценивается санитарно-демографическими показателями.

Основными показателями являются показатели рождаемости, смертности, естественного прироста населения, младенческой смертности, средней продолжительности предстоящей жизни, материнской смертности.

Уточняющими показателями естественного движения населения являются: плодовитость, смертность детей до 5 лет, перинатальная смертность, материнская смертность.

Рождаемость – процесс возобновления новых поколений, в основе которого лежат биологические факторы, влияющие на способность организма к воспроизведению потомства.

Регистрация рождений основана на учете родившихся в учреждениях родовспоможения заполнением «Медицинского свидетельства о рождении» (ф. 103/у).

Для характеристики уровня рождаемости применяется общий показатель рождаемости:

общее число родившихся за год живыми x 1000 / среднегодовая численность населения.

Среднегодовая численность населения равна полусумме численности населения на начало и конец года (численность населения на 1.01 + на 31.12 и деленное на 2).

Общий показатель рождаемости дает только приближенное представление о процессе воспроизводства населения, так как исчисляется по отношению к численности всего населения.

Более точные характеристики рождаемости получают путем вычисления специальных показателей (таких как показатель общей плодовитости, брачной плодовитости и др.).

При вычислении показателей плодовитости (фертильности) расчет ведется на женщин детородного (фертильного) возраста – от 15 до 40 лет. Этот возрастной интервал называют генеративным, или плодовитым, периодом женщины.

Показатель общей плодовитости (фертильности):

общее число родившихся за год живыми x 1000 / средняя численность женщин в возрасте 15 – 49 лет.

Этот показатель зависит от доли женщин детородного возраста в общей численности населения и обычно в 4 – 5 раз больше общего показателя рождаемости.

Показатель брачной плодовитости (фертильности):

общее число родившихся за год живыми у замужних женщин х 1000 / средняя численность женщин в возрасте 15 – 49 лет, состоящих в браке.

Кроме того, показатель рождаемости уточняется повозрастными показателями плодовитости, для чего весь генеративный период женщины условно подразделяется на интервалы (15 – 19, 20 – 24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49 лет).

Повозрастные показатели плодовитости:

число родившихся живыми у женщин соответствующего возраста x 1000 / средняя численность женщин соответствующего возраста.

В статистике рождаемости вычисляют суммарный показатель плодовитости, который показывает число детей, рожденных в среднем одной женщиной за весь плодовитый период ее жизни. Показатель вычисляется как сумма возрастных показателей плодовитости, рассчитанных по одногодичным возрастным интервалам (табл. 4).

Таблица 4

Возрастные показатели плодовитости по возрастным интервалам

Числа за весь возрастной интервал получены путем умножения повозрастного показателя на величину возрастного интервала (5). Сумма чисел графы третьей показывает число детей, рожденных на 1000 женщин за весь плодовитый период; следовательно, на одну женщину приходится в среднем 2732,5 / 1000 = 2,73 детей.

Брутто-коэффициент – число девочек, рожденных в среднем одной женщиной за весь плодовитый период жизни. Для его вычисления показатель суммарной плодовитости умножают на процент родившихся девочек в данном году. Так, если процент девочек от всех родившихся равен 49 (или 0,49), то брутто-коэффициент равен: 2,73 x 0,49 = 1,33.

Теоретически максимальная величина брутто-коэффициента равна 4,9; если он более 2, то это свидетельствует об отсутствии сознательного ограничения рождаемости в широком масштабе.

Определенное значение имеет нетто-коэффициент – чистый коэффициент воспроизводства женского населения, показывающий, сколько в среднем девочек, рожденных одной женщиной на протяжении всей ее жизни, дожило бы до возраста матери в момент их рождения при условии сохранения в каждом возрасте уровней рождаемости и смертности данного периода. Показатель дает обобщающую характеристику рождаемости и смертности в данный период времени.

Показатель рождаемости в России имеет тенденцию к снижению, достигнув в настоящее время катастрофических пределов.

Для оценки социального, демографического и медицинского благополучия той или иной территории необходимо учитывать не только показатели рождаемости, но и показатели смертности, так как взаимодействие между ними обеспечивает непрерывное воспроизводство населения.

При анализе смертности используется ряд показателей, имеющих разное познавательное значение.

Общий показатель смертности:

общее

Однако общий показатель смертности мало пригоден для каких-либо сравнений, так как его величина в значительной мере зависит от особенностей возрастного состава населения. Так, рост общего показателя смертности в последние годы в некоторых экономически развитых странах не столько свидетельствует о действительном росте смертности, сколько отражает рост удельного веса лиц пожилого возраста в возрастной структуре населения. Более полную характеристику смертности дают специальные показатели.

Показатели смертности отдельных возрастно-половых групп:

число лиц данного пола и возраста, умерших за год x 1000 / численность лиц данного возраста и пола.

При изучении причин смерти вычисляют структуру причин смерти и уровень смертности по причинам.

Смертность от данного заболевания (интенсивный показатель):

число умерших от данного заболевания за год x 1000 / среднегодовая численность населения.

Структура причин смерти (экстенсивный показатель):

число умерших от данной причины x 1000 / общее число умерших.

Уровень и структура смертности обусловлены сложным взаимодействием многих факторов, среди которых значительную роль играют социально-экономические. В России с начала 1990-х гг. наблюдается существенный подъем показателя общей смертности, что объясняется старением населения и социально-экономическими условиями в стране. В структуре причин смерти ведущее место занимают болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, несчастные случаи, травмы и отравления.

Разработки материалов о смертности населения по причинам основаны на данных «Врачебного свидетельства о смерти» (ф. 106/у), «Фельдшерской справки о смерти» (ф. 106-1/у), «Врачебного свидетельства о перинатальной смерти» (ф. 106-2/у). Заполнение свидетельств о смерти и выбор первоначальной причины смерти производятся согласно существующим правилам.

Естественный прирост населения служит обобщающей характеристикой роста населения. Естественный прирост может выражаться абсолютным числом какразность между числом родившихся и числом умерших за год. Кроме того, он может рассчитываться какразность показателей рождаемости и смертности.

Высокий естественный прирост может рассматриваться как положительное явление только при низком уровне смертности. Высокий прирост при высокой смертности характеризует неблагоприятное положение с воспроизводством населения, несмотря на относительно высокий показатель рождаемости.

Низкий прирост при высокой смертности указывает на неблагоприятную демографическую ситуацию. Низкий прирост при низкой смертности говорит о низкой рождаемости.

Отрицательный естественный прирост (естественная убыль населения) свидетельствует о неблагополучии в обществе, что характерно для периода войны, экономических кризисов и других потрясений.

В России с 1992 г. регистрируется отрицательный естественный прирост населения, который связан с негативным влиянием трех основных факторов, таких как:

1) продолжение в нашей стране глобального общемирового процесса демографического перехода к малодетной семье;

2) изменение возрастного состава населения – в настоящее время в возрастную группу наибольшей плодовитости (20 – 29 лет) вступили малочисленные контингенты женщин;

3) кризисное состояние социально-экономической сферы.

Кроме того, тяжелые социально-экономические условия, экологическая обстановка привели к существенному ухудшению состояния здоровья населения.

Для оценки общественного здоровья используется показатель средней продолжительности предстоящей жизни, который показывает, сколько лет в среднем предстоит прожить данному поколению родившихся, если на всем протяжении жизни этого поколения показатели смертности будут оставаться такими, какими они сложились на данный момент, и рассчитывается на основании повозрастных показателей смертности путем построения таблиц смертности.

Младенческая смертность характеризует смерть новорожденных детей от рождения до исполнения одного года. Она выделяется из общей проблемы смертности населения ввиду особой социальной значимости. Ее уровень используется для оценки здоровья населения в целом, социального благополучия, качества лечебно-профилактического обслуживания женщин и детей.

Документами для регистрации младенческой смертности являются «Врачебное свидетельство о смерти» (ф. 106/у) и «Врачебное свидетельство перинатальной смерти» (ф. 106-2/у).

Анализ младенческой смертности включает:

1) младенческую смертность за календарный год;

2) младенческую смертность по месяцам календарного года;

3) младенческую смертность по периодам первого года жизни;

4) показатели младенческой смертности от данной причины.

Показатель смертности за календарный год является суммарным, общим показателем при стабильном уровне рождаемости за два смежных года.

Показатель младенческой смертности равен:

число детей, умерших в возрасте до 1 года в данном году x 1000 / число родившихся живыми в данном календарном году.

Так как в числе умерших детей могут быть родившиеся как в данном, так и в предыдущем календарном году, а число родившихся детей, как правило, бывает неодинаковым, существуют формулы более точного расчета младенческой смертности.

В практическом здравоохранении для вычисления младенческой смертности используется рекомендованная ВОЗ формула РАТСА:

число детей, умерших в течение года на 1-м году жизни x 1000 / 2/3 родившихся живыми в данном году + 1/3 родившихся живыми в прошлом году.

С целью оперативного наблюдения за младенческой смертностью для анализа сезонных колебаний вычисляются показатели за определенный календарный месяц.

Показатель младенческой смертности уточняется ее анализом по периодам первого года жизни. Уровень и причины младенческой смертности неодинаковы в различные периоды жизни.

Смерть детей на первом году жизни распределяется неравномерно по различным возрастным периодам. Максимальные показатели случаев смерти отмечены в первые сутки после рождения, но впоследствии вначале резко, а затем более постепенно происходит снижение с каждым прожитым днем, неделей и месяцем. Смерть детей в течение первой недели зарегистрирована в 80%

случаев смерти детей первого месяца, смерть за первый месяц – около 70% всей младенческой смертности.

По периодам первого года жизни выделяют следующие показатели младенческой смертности:

1) ранняя неонатальная смертность (смерть детей на первой неделе жизни):

число детей, умерших в возрасте 0 – 6 дней (168 ч) x 1000 / число родившихся живыми;

2) неонатальная смертность (смерть детей на первом месяце жизни):

число детей, умерших в возрасте до одного месяца (0 – 27 дней) х 1000 / число родившихся живыми;

3) поздняя неонатальная смертность (смерть с 7-го по 27-й день жизни):

число детей, умерших на 2-й, 3-й, 4-й неделях жизни x 1000 / число родившихся живыми – число умерших в течение первой недели;

4) постнеонатальная смертность (смерть детей в возрасте старше одного месяца до исполнения им одного года жизни):

число детей, умерших в возрасте старше одного месяца х 1000 / число родившихся – число умерших на первом месяце.

Для разработки мероприятий по снижению младенческой смертности проводится анализ младенческой смертности по причинам.

Показатель младенческой смертности от данной причины:

число умерших в возрасте до одного года от данной причины х 1000 / 2/3 родившихся живыми в данном году + 1/3 родившихся живыми в прошлом году.

В оценке здоровья детей первого года важным является показатель перинатальной смертности.

Перинатальный период начинается с 22 недель внутриутробного развития плода, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

Перинатальный период включает в себя 3 периода:

1) антенатальный (с 22 недель беременности до родов);

2) интранатальный (период родов);

3) постнатальный (первые 168 ч жизни), который соответствует раннему неонатальному периоду.

Преобладание смерти в каком-либо из периодов свидетельствует в определенной степени об уровне оказания медицинской помощи, качестве профилактических мероприятий в период беременности, родов, в первую неделю жизни.

Показатель перинатальной смертности:

число мертворожденных + число умерших в первые 168 ч жизни х 1000 / число родившихся живыми и мертвыми.

Антенатальная и интранатальная смертность в сумме дают мертворождаемость.

По определению ВОЗ, в понятие мертворожденна включаются все случаи смерти плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса тела при рождении неизвестна, – длиной тела 25 см и более, или сроком беременности 22 недели и более).

Несмотря на то что это определение официально было принято в России в 1993 г., до сих пор при вычислении показателя перинатальной смертности учитывается число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, – длиной тела 35 см и более, или сроком беременности 28 недель и более).

Мертворождаемость:

число мертворожденных x 1000 / число родившихся живыми и мертвыми.

Младенческая смертность по месяцам календарного года:

число умерших в возрасте до 1 года в данном календарном месяце x 1000 / среднемесячное число родившихся.

Среднемесячное число родившихся = число родившихся в данном календарном месяце + число родившихся за 12 предыдущих месяцев, деленное на 13 (табл. 5).

Таблица 5

Пример вычисления помесячных колебаний младенческой смертности

Для января 2000 г. число родившихся за 13 месяцев равно сумме родившихся на 1999 г. плюс число родившихся в январе: 9642 + 778 = 10 420 и т. д.

10 420/13 = 801.

Показатель младенческой смертности на 1000 родившихся в январе составляет:

23 x 1000/801 = 28,7.

При анализе младенческой смертности необходимо помнить о том, что использование показателей по месяцам календарного года возможно лишь на уровне области, так как в районе исследование не дает достоверных результатов.

В структуре причин младенческой смертности в России первое место занимают болезни перинатального периода (гипоксия, асфиксия, родовая травма, внутриутробная инфекция), второе – врожденные аномалии развития, третье место принадлежит болезням органов дыхания, четвертое – инфекционным заболеваниям (таким как кишечные инфекции, сепсис и др.).

В международной практике, помимо показателей младенческой смертности, принято рассчитывать коэффициент смертносmu детей в возрасте до 5 лет. Этот показатель выбран ЮНИСЕФ как характеризующий положение детей в различных государствах и индикатор благополучия детского населения.

Коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет:

число детей в возрасте до 5 лет, умерших за год x 1000 / число живорожденных.

Кроме того, для характеристики здоровья населения используется показатель смертности детей до 15 лет.

К демографическим показателям, уточняющим общий показатель смертности, относится материнская смертность.

Согласно определению ВОЗ, под материнской смертностью понимается смерть женщины, обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) и наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею либо ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, от акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации), а также рожениц и родильниц в течение 42 дней после окончания беременности. Не входят в понятие «материнская смертность» случаи смерти в результате убийства, самоубийства, отравления, травмы и прочих насильственных причин.

Показатель материнской смертности:

число умерших беременных (с начала беременности), рожениц, родильниц в течение 42 дней после прекращения беременности x 100 000 /число живорожденных.

Показатель материнской смертности следует рассчитывать на уровне района, города, области, края, республики. В учреждении, где произошла смерть, следует проводить детальный анализ каждого случая (без вычисления показателя) смерти с позиции ее предотвратимости.

При оценке динамики материнской смертности на территориях с низкой рождаемостью, чтобы избежать ошибки, следует применять статистические методы, в частности выравнивание динамического ряда по методу скользящей средней, что позволяет заменить каждый уровень ряда на среднюю величину из данного уровня и двух соседних с ним, устранить влияние случайных колебаний на уровень динамического ряда и способствует выявлению основной тенденции.

Анализ структуры причин материнской смертности позволяет установить место той или иной причины среди всех умерших женщин.

Структура причин материнской смертности (экстенсивный показатель):

число женщин, умерших от данной причины x 1000 / общее число женщин, умерших от всех причин.

Существенное значение в анализе материнской смертности имеет вычисление частоты наступления смерти от отдельных причин.

Материнская смертность от отдельных причин:

число женщин, умерших от данной причины x 100 000 / число живорожденных.

В структуре причин материнской смертности большую часть (80%) занимают акушерские причины, и приблизительно 20% занимают причины, связанные с беременностью и родами лишь косвенно (в частности, экстрагенитальные заболевания).

Среди акушерских причин 70% принадлежит осложнениям беременности и родов, 25% – последствиям абортов и 5% – внематочной беременности. Среди экстрагенитальных заболеваний преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы.

Высокий уровень материнской смертности в стране объясняется рядом причин. В последние годы наблюдается всевозрастающее ухудшение показателей здоровья беременных женщин, снижаются показатель раннего охвата их врачебным наблюдением, качество диспансеризации беременных, отмечается высокая распространенность абортов. Одной из причин материнской смертности является недостаточная квалификация врачей акушеров-гинекологов.

Физические развитие является одним из объективных показателей состояния здоровья населения, который в настоящее время изменяется столь же резко, как и другие показатели (заболеваемость, смертность, младенческая смертность, средняя продолжительность жизни и др.). Методы статистического учета и анализа данных о физическом развитии населения получили глубокое научное обоснование и широко используются в практической научно-исследовательской деятельности учреждений здравоохранения.

Под физическим развитием понимается комплекс морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих размеры, форму, структурно-механические качества и гармоничность развития человеческого тела, а также запас его физических сил.

Наблюдение за физическим развитием населения в России является обязательной составной частью государственной системы медицинского контроля за здоровьем. Оно носит систематический характер и распространяется на различные возрастно-половые группы населения.

Основы физического развития закладываются в детском возрасте, поэтому показатели, его характеризующие, являются обязательными при оценке здоровья подрастающего поколения. Физическое развитие изучается обычно у новорожденных, детей различных возрастных групп и подростков, а также у взрослого населения для характеристики поколений разных лет рождения.

Отмечаются различия в физическом развитии населения, проживающего в различных экономико-географических зонах, лиц разных национальностей. Под влиянием длительно действующих неблагоприятных факторов уровень физического развития снижается, и наоборот, улучшение условий, нормализация образа жизни способствуют повышению уровня физического развития.

Различают три группы основных факторов, определяющих направленность и степень физического развития:

1) эндогенные факторы (наследственность, внутриутробные воздействия, недоношенность, врожденные пороки и пр.);

2) природно-климатические факторы (климат, рельеф местности, наличие рек, морей, гор, лесов и т. д.);

3) социально-экономические факторы (общественный строй, степень экономического развития, условия труда, быта, питания, отдыха, культурно-образовательный уровень, гигиенические навыки, воспитание и т. д.).

Все эти факторы действуют в единстве и взаимообусловленности, однако, поскольку физическое развитие является показателем роста и формирования организма, оно подчиняется не только биологическим законам, но в большей степени зависит от сложного комплекса социальных условий, имеющих решающее значение. Социальная среда, в которой находится человек, формирует и изменяет его здоровье, в том числе определяет уровень и динамику физического развития.

Таким образом, физическое развитие является интегральным показателем состояния здоровья, на который влияет многообразие внешних и внутренних факторов. В связи с этим основными задачами изучения физического развития населения являются:

1) наблюдение за уровнем и изменениями в физическом развитии различных групп населения;

2) углубленное изучение возрастно-половых закономерностей физического развития в связи с особенностями условий жизни, труда и быта, характера и формами медицинского обслуживания, занятиями спортом;

3) разработка возрастно-половых оценочных норм-стандартов физического развития населения для различных этнических групп в разных климатических зонах и экономических районах;

4) оценка эффективности оздоровительных мероприятий.

Наблюдение и контроль за физическим развитием человека начинаются с момента рождения ребенка: в родильном доме специально изучаются особенности физического развития новорожденных. Эта работа продолжается в детских поликлиниках и дошкольных учреждениях. Обязательному наблюдению и медицинскому контролю подлежит физическое развитие школьников и подростков. Школьные врачи, пользуясь разработанными возрастно-половыми стандартами, могут производить групповую и индивидную оценку уровня физического развития школьников и корректировать его по мере надобности методами физического воспитания. Наблюдение за физическим развитием взрослого населения проводится в допризывный период, при призыве на военную службу, во время прохождения военной службы, а также при единовременных периодических углубленных медицинских осмотрах различных групп рабочих, служащих, студентов, спортсменов и пр.

Данные о физическом развитии собирают всегда в процессе специально организованных исследований, на основе антропометрических измерений, проводимых по строго унифицированной программе.

Антропометрические измерения должны проводиться в отношении отдельных групп населения в следующем порядке:

1) новорожденные измеряются в родильных домах при рождении и выписке;

2) дети первого года жизни и в возрасте от 1 года до 3 лет – в детских яслях и детских поликлиниках ежемесячно;

3) дети от 3 до 7 лет – в детских садах и детских поликлиниках 2 раза в год;

4) дети и подростки (школьники) от 7 до 18 лет – в школах 1 – 2 раза в год;

5) учащиеся и студенты ПТУ, средних специальных и высших учебных заведений – по месту учебы при проведении медосмотров 1 раз в год;

6) допризывники – в военкоматах по местожительству;

7) рабочая молодежь – в МСЧ предприятий при проведении медосмотров;

8) военнослужащие – в медпунктах по месту службы при проведении углубленных медицинских обследований 1 – 2 раза в год;

9) спортсмены – в медико-санитарных учреждениях спортивных обществ и лечебно-физкультурных диспансерах в установленном порядке.

Так как физическое развитие зависит от возраста и пола, показатели вычисляются для однородных возрастно-половых групп в каждом районе наблюдения. В связи с тем, что скорость изменения показателей физического развития неодинакова в разные периоды жизни ребенка, группировка материала для различных возрастных периодов производится с разным временным «шагом»:

1) для детей первого года жизни – по месяцам;

2) для детей от 1 года до 3 лет – каждые 3 месяца;

3) для детей от 3 до 7 лет – по полугодиям;

4) для детей старше 7 лет – за каждый год.

Существуют основные признаки физического развития, обычно регистрируемые в процессе проведения массовых медицинских осмотров населения. К ним относятся следующие.

1. Антропометрические, основанные на измерении размеров тела и скелета человека, включающие:

1) соматометрические – размеры тела и его частей;

2) остеометрические – размеры скелета и его частей;

3) краниометрические – размеры черепа.

2. Антропоскопические, основанные на описании тела в целом и отдельных его частей. К ним относятся:

1) тип телосложения;

2) развитие жирового слоя, мускулатуры;

3) форма грудной клетки, спины, живота, ног;

4) пигментация;

5) волосяной покров;

6) вторичные половые признаки и пр.

3. Физиометрические, определяемые с помощью специальных физических приборов. К ним относятся:

1) жизненная емкость легких (измеряется спирометром);

2) мышечная сила кистей рук (измеряется динамометром) и др.

Таким образом, основными признаками физического развития являются длина и масса тела, выражающие упитанность, развитие костного скелета и мускулатуры. Кроме того, к ним относится окружность грудной клетки на вдохе и выдохе, которая характеризует ее вместимость и развитие дыхательных органов. Измеряется также рост сидя, характеризующий пропорциональность тела; у новорожденных измеряется окружность головы. При динамическом наблюдении оценивается прирост этих показателей за определенное время (например, за год).

Для всесторонней характеристики физического развития изучаются, кроме того, особенности морфологического созревания (смена молочных зубов на постоянные, степень выраженности вторичных половых признаков, возраст наступления менархе и т. д.).

Данные антропометрических измерений обрабатываются методом вариационной статистики, в результате чего получают средние величины роста, веса, окружности грудной клетки, используемые при индивидуальной и групповой оценке физического развития.

Оценка физического развития имеет большое значение для многих областей медицины. Показатели физического развития используются для вычисления антропометрических маркеров риска ряда заболеваний и патологических состояний. В акушерстве измерение таза женщины позволяет определить тактику ведения родов.

Антропометрические показатели используются для контроля за физическим развитием детей и подростков, оценки эффективности проводимых оздоровительных мероприятий, они необходимы для определения режима дня и физической нагрузки ребенка.

Наряду с изучением данных антропометрии особое внимание уделяется оценке уровня биологического развития, т. е. биологического возраста. Замедленный темп биологического развития имеет существенное значение для решения вопроса о готовности ребенка к школьному обучению в связи с тем, что значительная часть этих детей испытывает серьезные трудности в школе, особенно в младших классах. Кроме того, оценка биологического возраста используется для определения спортивных возможностей ребенка, а также в судебно-медицинской практике.

В клинической практике ряд антропометрических показателей являются важными критериями для определения таких понятий, как «живорожденность», «мертворожденность», «недоношенность», «масса тела при рождении» и др.

В гигиене показатели физического развития необходимы для стандартизации одежды, обуви, мебели, рационального устройства рабочих мест.

В военной медицине показатели физического развития помогают определить годность к военной службе и роду войск.

Комплексная оценка физического развития, учитывающая и уровень биологического развития, и морфофункциональное состояние организма, позволяет выявить как детей, имеющих соответствующее возрасту гармоническое физическое развитие, так и детей с различными отклонениями за счет избытка или дефицита массы тела.

Физическое развитие имеет важное медико-социальное значение. Его уровень во многом говорит о социальном благополучии общества. Нарушения физического развития могут свидетельствовать о неблагоприятных условиях и образе жизни ребенка и являются одним из критериев для определения уровня социального риска семьи, выделения социально неблагополучных семей, требующих мер медико-социального воздействия.

Для получения точных результатов при оценке физического развития необходимо соблюдать ряд стандартных условий, а именно: оценка должна проводиться в утреннее время, при оптимальном освещении, наличии исправного инструментария, с использованием унифицированной методики и техники измерений.

Антропометрия проводится с помощью специального инструментария: антропометра, ростомера, сантиметровой ленты, циркулей, циркулей-калиперов и т. д. Физиометрию проводят на специальных приборах. Кроме того, для оценки физического развития может использоваться фотография (так называемый метод стереофотограммометрии).

Наблюдение за физическим развитием детей начинается с момента рождения. По определению ВОЗ, массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Эта масса должна быть установлена предпочтительно в течение первого часа жизни, до того, как в постнатальном периоде произойдет значительная потеря массы. Измерение длины тела новорожденного или плода должно обязательно производиться при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.

Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются плодами с низкой массой тела при рождении, до 1500 г – с очень низкой, до 1000 г – с экстремально низкой.

В дальнейшем регулярная оценка физического развития детей продолжается в детской поликлинике, детских дошкольных учреждениях, школах в сроки, установленные специальными приказами. Результаты оценки вносятся в «Историю развития новорожденного» (ф. 097/у), «Историю развития ребенка» (ф. 112/у), «Медицинскую карту ребенка» (ф. 025/у).

Для изучения, анализа и оценки физического развития применяются два основных метода наблюдения:

1) генерализирующий метод (метод поперечного сечения популяции) – основан на одномоментном измерении детей различных возрастов, т. е. каждый ребенок измеряется 1 раз в каком-либо возрасте. Каждая возрастная группа должна состоять не менее чем из 100 человек. Этот метод очень распространен. Он отражает уровень физического развития детей в определенный момент и основан на большом числе наблюдений. Является наиболее репрезентативным для определения уровня физического развития широких масс населения;

2) индивидуализирующий метод (продольный срез) – основан на измерении одних и тех же детей в течение периода их роста и развития. Одна и та же группа детей наблюдается на протяжении определенного периода (например, года жизни), давая возможность получить достаточную насыщенность каждой возрастно-половой группы по месяцам или годам жизни при сравнительно небольшом числе наблюдений. Данная методика позволяет определить особенности физического формирования организма из месяца в месяц (или из года в год) наблюдаемой группы детей в однородной совокупности. Этот метод приобретает особое значение в связи с процессом акселерации, а также для стандартизации школьного и дошкольного оборудования, построения типо-ростовых шкал, для швейной и обувной промышленности.

Этот метод не противоречит генерализирующему методу и является существенным дополнением к нему как в изучении процесса общего развития ребенка, так и в уточнении влияния средовых факторов в ходе этого развития.

Для получения средних показателей физического развития проводится обследование больших групп практически здоровых людей различного возраста и пола. Полученные средние величины являются стандартами физического развития соответствующих групп населения. Чтобы полученные данные были приняты за стандарт, они должны отвечать следующим требованиям:

1) быть региональными;

2) разрабатываться на достаточно большой группе (не менее 100 детей);

3) из группы наблюдения должны быть исключены все случаи неоднородности (больные дети из разных совокупностей с «выскакивающими» данными, страдающие рахитом, эндокринными заболеваниями, с отклонениями в осанке);

4) должна применяться общепринятая единая методика обследования, измерения, обработки и анализа данных.

Общепринятых стандартов физического развития не существует. Различные условия жизни в разных климатогеографических зонах, в городах и сельской местности, этнографические различия обусловливают разный уровень физического развития населения. В соответствии с этим определяются местные и региональные стандарты физического развития. Местные стандарты должны уточняться примерно через 5 лет в связи с постоянно меняющимися условиями и образом жизни.

Индивидуальная оценка физического развития осуществляется путем сравнения антропометрических данных со стандартами, разработанными с использованием различных статистических методик, и определения степени их отклонения от средних величин.

Полученные при антропометрических обследованиях числовые данные отдельных признаков (рост, вес, окружность груди и пр.) подвергаются обработке методом вариационной статистики для получения средних показателей – стандартов физического развития.

Прежде всего производят тщательный просмотр собранного материала с целью отсева карт, не подлежащих разработке. Не включаются карты с ошибочными и сомнительными записями, а также карты детей, имеющих резко выраженные отклонения в состоянии здоровья: эндокринные расстройства, костный туберкулез, последствия полиомиелита, недавно перенесенные тяжелые инфекционные заболевания и пр. Исключают также карты с указанием на выраженный рахит, гипотрофию III степени, карты недоношенных и двоен.

Таким образом, при статистической разработке для выведения стандартов физического развития используют только карты практически здоровых детей, не имеющих резких нарушений в состоянии здоровья.

После просмотра материала его разбивают на группы, представляющие собой однородную статистическую совокупность по возрасту, полу, местожительству и др. Каждая возрастно-половая группа должна быть представлена не менее чем 100 картами.

После группировки материала составляют вариационные ряды отдельно по каждому признаку. Затем рассчитывают средние величины – вычисляют простую, взвешенную или среднюю арифметическую по способу моментов; параметры средних:

1) среднее квадратическое отклонение (?), которое является мерой типичности средней арифметической для совокупности, из которой она получена;

2) среднюю ошибку средней арифметической (m), которая является мерой достоверности средней величины и позволяет с разной степенью вероятности определить пределы колебания средней в генеральной совокупности.

Существуют различные способы индивидуальной и групповой оценки физического развития населения.

Методики индивидуальной оценки физического развития 1. Оценка физического развития по методу индексов. В течение длительного времени для оценки физического развития использовался метод индексов. Индексы физического развития представляют собой соотношение отдельных антропометрических показателей, выраженное в математических формулах. Разные индексы включают разное число признаков. При использовании этой методики предполагается, что размеры тела изменяются пропорционально по отношению друг к другу. Однако в настоящее время установлено, что антропометрические показатели изменяются непропорционально, поэтому значение индексов для оценки физического развития снизилось.

2. Оценка физического развития по методу сигмальных отклонений. Метод сигмальных отклонений является наиболее простым. В этом случае показатели физического развития индивидуума сравнивают со средними арифметическими соответствующих возрастно-половых групп, взятыми из таблицы стандартов. Данные обследуемого, как правило, в той или иной мере отличаются от средних показателей либо в сторону увеличения, либо в сторону уменьшения признака. Для суждения о степени их отличия эту разницу с соответствующим знаком (+ или –) делят на среднее квадратическое отклонение (?), получая так называемое сигмальное отклонение. Так устанавливают, на какую долю сигмы или на сколько сигм индивидуальный показатель отличается от средней арифметической этого признака данной возрастно-половой группы. Последовательно определяют сигмальные отклонения для роста, веса, окружности груди. По величине сигмальных отклонений судят о степени физического развития.

Такая оценка проводится по формуле:

где V – варианта того или иного признака;

М – средняя арифметическая признака для данной возрастно-половой группы;

? – среднее квадратическое отклонение.

Результаты оцениваются следующим образом: при среднем физическом развитии индивидуальные значения отличаются от возрастных стандартов (М) не более чем на одну сигму в ту или другую сторону.

В зависимости от размеров сигмальных отклонений выделяют 5 групп физического развития (табл. 6).

Таблица 6

Пример 1. Средний рост мальчиков 10-летнего возраста равен 137 см, среднее квадратическое отклонение – 5,2 см, тогда школьник этого возраста, имеющий рост 142 см, получит оценку роста в долях сигмы, равную

142 – 137 / 5,2 = 0,96,

т. е. рост школьника находится в пределах М + 1? и оценивается как средний, нормальный рост.

Итоговые данные, получаемые по каждому признаку физического развития, в сигмальном выражении могут быть наглядно представлены в виде так называемого антропометрического профиля, который выполняется графически и показывает отличия телосложения данного человека от других лиц. Этот способ широко применяется при динамическом медицинском наблюдении за физическим развитием детей, спортсменов, военнослужащих и других групп населения.

Для построения профиля физического развития проводят на равном расстоянии друг от друга горизонтальные линии по числу оцениваемых признаков. Чаще всего используют 3 основных показателя: рост, вес, окружность груди. Посередине этих линий проводят среднюю вертикальную, соответствующую М данных показателей. По правую сторону от этой средней линии на равном расстоянии наносят границы отклонений в пределах +1?, +2?, +3?, а по левую – соответственно – 1?, – 2?, – З?. По этим границам также проводят вертикальные линии.

Величину сигмальных отклонений каждого признака откладывают точкой на соответствующей горизонтальной линии. Затем последовательно соединяют эти точки. При оценке физического развития исходят из расположения профиля.

Кроме уровня физического развития, с помощью антропометрического профиля определяют пропорциональность развития. При пропорциональном развитии точки, обозначающие сигмальные отклонения отдельных признаков, лежат на одной вертикали или удалены друг от друга не более чем на 1 см.

Пример 2. Девочка 9 лет имеет рост 131 см, вес – 28,5 кг, окружность груди – 65,5 см.

Для определения уровня физического развития девочки по таблице стандартов находят среднюю арифметическую и среднее квадратическое отклонение роста, веса и окружности груди для девочек 9 лет. По этим данным строят таблицу расчета сигмальных отклонений (табл. 7).

Таблица 7

Таблица расчета сигмальных отклонений

По величине сигмальных отклонений основных признаков строят график – антропометрический профиль физического развития (см. выше).

Заключение: физическое развитие девочки оценивается как среднее и пропорциональное.

Недостатком метода оценки физического развития путем определения сигмальных отклонений и построения антропометрического профиля является то, что каждый признак физического развития оценивается изолированно, вне корреляционной связи с другими.

3. Оценка физического развития по шкале регрессии. Этот метод получил наибольшее распространение, так как дает возможность выделить лиц с гармоническим и дисгармоническим развитием.

Его преимущество заключается в том, что он позволяет дать комплексную оценку физического развития по совокупности признаков в их взаимосвязи, поскольку ни один из признаков, взятых каждый в отдельности, не может дать объективную и полную оценку физического развития.

Сущность метода оценки по шкале регрессии заключается в следующем: при наличии связи между двумя признаками наблюдается последовательное увеличение значений одного из признаков (например, веса) при соответствующем увеличении другого признака (например, роста) при прямой связи и аналогично последовательное уменьшение – при обратной.

Оценочные таблицы для комплексной оценки показателей физического развития в виде шкал регрессии составляют с помощью ряда параметров. К ним относятся:

1) коэффициент корреляции (р), выражающий величину связи между признаками;

2) коэффициент регрессии (R), показывающий величину изменения одного признака при изменении другого на единицу;

3) сигма регрессии, или частная сигма (? R), которая служит для определения величины индивидуального отклонения признака, сопряженного с другим.

Метод шкал регрессии предусматривает распределение признаков физического развития на две категории: независимые (рост) и зависимые (вес и окружность грудной клетки). Таким образом, рост считается ведущим признаком физического развития и необходимым основанием для правильной оценки. При нормальном развитии ребенка увеличение роста сопровождается прибавкой массы тела и окружности грудной клетки.

Таблицы, составленные по шкале регрессии для каждой возрастно-половой группы, содержат характеристики пяти ростовых групп (средний, ниже среднего, выше среднего, низкий и высокий рост). Величины роста приводятся для каждой группы в целых числах с интервалом в 1 см.

В нормативную таблицу включаются теоретические значения зависимых признаков, вычисленные с учетом взаимосвязи между ростом и весом, ростом и окружностью грудной клетки по величине коэффициента регрессии. Так как определенному росту соответствует несколько значений веса или окружности грудной клетки, в таблице приводятся границы колеблемости зависимых признаков, установленные при помощи сигм регрессии (? R).

В зависимости от соотношения между массой тела, окружностью грудной клетки и ростом физическое развитие считается гармоничным (нормальным), дисгармоничным и резко дисгармоничным.

Гармоничным считается физическое развитие, при котором масса тела и окружность грудной клетки соответствуют длине тела или отличаются от должных в пределах одной сигмы регрессии (? R).

Дисгармоничным считается физическое развитие, при котором масса тела и окружность грудной клетки отстают от должных на 1,1 – 2? R , а также более должных на ту же величину.

При оценке физического развития по шкале регрессии определяют, к какой группе роста относится обследуемый, после чего находят должный вес и окружность грудной клетки. В таблице шкал регрессии значения зависимых признаков представлены с границами колебаний в пределах ±1? , что соответствует нормальному, гармоничному развитию. Поэтому в ряде случаев для проведения оценки физического развития достаточно простого сравнения. Оценка физического развития по шкалам регрессии проводится следующим образом: вычисляют разницу между данными обследования и должными величинами, выражая ее в сигмах регрессий (? R), т. е. разницу делят на сигму регрессии.

Пример 3. Мальчик 8 лет (городской житель) имеет рост 129 см, вес – 30,1 кг, окружность груди – 65 см.

По оценочной таблице рост 129 см относится к группе средних величин роста, ему соответствует вес 28,2 кг. Вес мальчика выше стандартного на 1,9 кг (30,1 кг – 28,2 кг = 1,9 кг). Эту разницу нужно разделить на частную сигму ? R = 2,88 х (1,9 / 2,88) = 0,65 (?).

Таким образом, вес мальчика выше стандартного на 0,65? и находится в пределах средних величин.

Окружность грудной клетки – 65 см, выше стандартной на 2,2 см (65 см – 62,8 см = +2,2), в долях сигмы регрессии это равно 2,2 / 3,37 – 0,65? , т. е. окружность груди также находится в средних пределах.

Следовательно, физическое развитие мальчика среднее, гармоничное.

Пример 4. Мальчик 7 лет (городской житель) имеет рост 128 см, вес – 32 кг, окружность груди – 68 см.

По оценочной таблице рост относится к группе средних, вес выше стандартного (32 – 26,8 = 5,2) на 5,2 кг, что составляет +2,09? (5,2 / 2,48 =+2,09?).

Окружность груди выше стандартной (68 см – 61,4 см = 6,6 см) на 6,6 см, что составляет +2,11? (6,6 / 3,12 = +2,11?).

Следовательно, физическое развитие мальчика при среднем росте выше среднего (дисгармоничное).

При индивидуальной оценке физического развития любым методом необходимо учитывать не только абсолютные величины основных соматометрических показателей, но и динамику этих показателей, а также описательные признаки – развитие мускулатуры, жироотложение, степень полового созревания и пр. Надо учитывать также показатели состояния здоровья. Только на основе анализа всех этих данных может быть дана правильная оценка физического развития растущего организма.

Оценка физического развития коллектива производится путем анализа возрастных изменений средних величин их средних квадратических отклонений, годичных приростов показателей в различные возрастные периоды; выявления половых различий в динамике показателей физического развития. Однако такая характеристика часто бывает недостаточной и возникает необходимость оценить сдвиги в физическом развитии детского или подросткового коллектива, произошедшие за тот или иной отрезок времени, или сравнить физическое развитие двух разных коллективов.

Сравнительная оценка уровня физического развития различных коллективов или одного и того же коллектива в динамике производится путем определения достоверных различий средних величин основных признаков. В том и другом случае сравнению подлежат показатели физического развития однородных возрастно-половых групп.

Достоверность различий средних величин изучаемых признаков определяют путем расчета критерия достоверности (критерия t) по формуле:

где М 1 и M 2 – средние арифметические;

m 1 и m 2 – средние ошибки средних величин.

Полученный критерий t оценивается следующим образом: если t ? 2, то различия средних величин достоверны, если t < 2, то различия не доказаны.

Пример 5. В городе Н. проводится динамическое наблюдение за физическим развитием жителей школьного возраста. Установлены следующие показатели физического развития у девочек 10 лет.

Таблица 8

При сравнении показателей 1997 и 2000 гг. выявлено их увеличение. Необходимо определить достоверность этих различий. Тогда

t роста = (146,1 – 145,2) / (v0,64 2 + 0,52 2) = 1,01;

t веса = (37,4 – 35,8) / (v0,47 2 + 0,46 2) = 3,18;

t окр. груди = (69,6 – 69,0) / (v0,512 + 0,452) = 0,88.

Таким образом, только t веса > 2. Следовательно, за указанный отрезок времени у 10-летних девочек произошло достоверное увеличение веса.

Особенностью современной эпохи развития человеческого общества является ускорение темпов физического развития детей и подростков по сравнению с предшествующими поколениями. Явление акселерации характерно для большинства экономически развитых стран и в той или иной мере проявляется у представителей всех наций и затрагивает все возрастно-половые группы населения.

Причины акселерации до сих пор остаются невыясненными. Ни одна из выдвинутых гипотез не в состоянии объяснить это явление. Известно, что на возникновение акселерационных сдвигов в организме влияют следующие факторы:

1) более интенсивная инсоляция;

2) улучшение питания детей (увеличение потребления животных белков и жиров, витаминов, концентратов для вскармливания грудных детей);

3) генетический фактор (постоянное смешивание населения, гетеролокальные браки и ускорение развития потомства в связи с гетерозисом, т. е. свойством гибридов I поколения превосходить по ряду признаков лучшую из родительских форм).

В происхождении акселерации имеет значение суммарное воздействие биологических и социальных факторов. Процесс акселерации вполне управляемый и находится в зависимости от соответствующих изменений условий и уровня жизни, а социально-экономические факторы, играя роль регулирующих механизмов, влияют на ее темпы.

Большое значение имеют популяционно-генетические процессы. Подвижность населения, способствуя расширению круга брачных связей, создает генетические предпосылки к повышению изменчивости соматического типа популяции, что способствует увеличению параметров физического развития.

Процесс акселерации наблюдается уже в период внутриутробного развития плода – отмечается увеличение длины и массы тела детей при рождении. У подростков отмечаются ускорение темпов роста и массы тела, более раннее половое созревание и окостенение скелета.

Среди детей с ускоренным развитием выделяют подгруппы с гармонической и дисгармонической акселерацией.

При гармонической акселерации имеет место параллельное ускорение роста и биологического созревания, что приводит к более раннему завершению детства.

При дисгармонической акселерации ускорение созревания может не сопровождаться ускорением роста и полового развития.

Акселерация не может рассматриваться однозначно как положительный или отрицательный процесс. Она ставит много проблем перед современными медиками, а именно:

1) более раннее биологическое созревание, которое наступает до социальной зрелости и гражданской дееспособности (более раннее начало половой жизни, рост числа юных матерей, числа абортов у несовершеннолетних и т. д.);

2) необходимость в установлении новых форм трудовой, физической нагрузки, питания, нормативов детской одежды, обуви, мебели и предметов обихода;

3) нарастающая вариабельность всех признаков возрастного развития и созревания, усложнение дифференцировки нормы и патологии.

Акселерация накладывает свой отпечаток на развитие организма и в более старшем возрасте, а также на характер проявления ряда заболеваний. Например, у женщин отодвигается наступление климакса, наблюдается учащение заболеваний острыми формами ревматизма у детей младшего возраста, чаще встречается юношеская гипертония.

Акселерационные сдвиги носят периодический характер и имеют кратковременные периоды стабилизации. В конце XX в. отмечается замедление акселерации – «десельрация» – явление, обратное акселерации.

Заболеваемость наряду с санитарно-демографическими показателями и показателями физического развития является одним из важнейших критериев, характеризующих здоровье населения.

Данные о частоте возникновения и структуре заболеваемости, а также распространения болезней имеют большое значение в различных сферах управления здравоохранением, в частности требуются для:

1) подготовки и правильной расстановки кадров;

2) планирования сети;

3) рациональной организации различных видов медико-социальной помощи;

4) проведения профилактических и оздоровительных мероприятий;

5) контроля за качеством медицинской помощи.

С помощью показателей заболеваемости населения оценивают деятельность врачей, медицинских учреждений, органов управления здравоохранением.

Под заболеваемостью подразумеваются данные о распространенности, структуре и динамике различных болезней, зарегистрированных среди населения в целом или в его отдельных группах (территориальных, возрастных, половых, профессиональных и др.).

При изучении заболеваемости необходимо пользоваться единой методологической основой, включающей правильное применение терминов и одинаковое их понимание, унифицированную систему учета, сбора и анализа информации.

Заболеваемость (первичная заболеваемость) – совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые выявленных в данном календарном году заболеваний.

Распространенность (болезненность) – совокупность всех имеющихся заболеваний, как впервые выявленных в данном году, так и в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за медицинской помощью в данном календарном году.

Патологическая пораженность – совокупность заболеваний, а также преморбидных форм и состояний, выявленных при медицинских осмотрах.

Накопленная заболеваемость – все случаи зарегистрированных заболеваний за ряд лет.

Истинная заболеваемость – сумма всех заболеваний, выявленных по данным обращаемости и при медицинских осмотрах в данном году.

Для глубокого изучения и анализа уровней, структуры и динамики заболеваемости введен обязательный учет заболеваний пациентов, обращающихся за медицинской помощью во все медицинские учреждения; больных, находящихся на стационарном лечении, а также патологических состояний, выявленных при медицинских осмотрах. Сведения о заболеваемости получают и при анализе смертности.

В статистике заболеваемости принято выделять:

1) заболеваемость по данным обращаемости за медицинской помощью:

а) общую заболеваемость;

б) инфекционную заболеваемость;

в) заболеваемость важнейшими неэпидемическими болезнями;

г) госпитализированную заболеваемость;

д) заболеваемость с временной утратой трудоспособности;

2) заболеваемость по данным медицинских осмотров;

3) заболеваемость по данным о причинах смерти.

Изучение заболеваемости проводится в той же последовательности и по тем же этапам, что и любое статистическое исследование: составление плана и программы, сбор материала, его обработка и анализ.

Общая заболеваемость – это совокупность заболеваний (острых и хронических) среди тех или иных групп населения за определенный календарный год. Изучение общей заболеваемости проводится по данным амбулаторно-поликлинических учреждений. Данные общей заболеваемости необходимы для полной характеристики здоровья населения.

Единицей наблюдения является первичное обращение пациента к врачу по поводу конкретного заболевания в данном календарном году. Основным учетным документом является «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (ф. 025-2/у).

«Статистический талон» заполняется на каждый случай острого заболевания (со знаком «+»), на каждый случай впервые в жизни выявленного хронического заболевания (со знаком «+»), а также при первом обращении в текущем календарном году по поводу ранее выявленного хронического заболевания (со знаком « – »).

Хронические заболевания учитываются только 1 раз в году, обострения хронических заболеваний в этом году повторно как заболевания не учитываются. На основе разработки данных по «Статистическим талонам» заполняется «Отчет о заболеваемости» (ф. 12).

При изучении первичной заболеваемости населения по данным обращаемости учитываются «Статистические талоны», заполненные только на впервые выявленные заболевания (со знаком «+»).

При изучении распространенности заболеваний по данным обращаемости учитываются все статистические талоны, заполненные в течение года, как в случаях впервые установленных диагнозов со знаком «+», так и перешедших с прошлых лет со знаком « – ».

При анализе общей заболеваемости принято рассчитывать следующие показатели.

Первичная заболеваемость:

число заболеваний, впервые выявленных за год x 1000 (10 000, 100 000) / среднегодовая численность населения.

Распространенность:

число заболеваний, впервые выявленных за год и перерегистрированных с прошлых лет x 1000 (10 000, 100 000) / среднегодовая численность населения.

Общие показатели заболеваемости дают лишь общее представление об уровне заболеваемости. Более точно характеризуют общую заболеваемость специальные показатели (возрастно-половые, по диагнозам, профессии и др.).

Возрастно-половые показатели заболеваемости:

число заболеваний, выявленных за год у лиц данного пола и возраста x 1000 (10 000, 100 000) / среднегодовая численность населения этого пола и возраста.

Показатель общей заболеваемости по диагнозам:

Аналогично вычисляются специальные показатели распространенности по полу, возрасту, диагнозу и пр.

Оценить тяжесть течения заболеваний позволяют следующие показатели.

Структура общей заболеваемости (удельный вес тех или иных заболеваний в общей заболеваемости):

число заболеваний с данным диагнозом, выявленных за год х 1000 / общее число заболеваний.

Показатель смертности:

число умерших от данного заболевания за год x 1000(10 000, 100 000)/ среднегодовая численность населения.

Показатель летальности:

число умерших от данного заболевания за год x 1000 / число больных данным заболеванием.

Показатели смертности и летальности можно вычислять также по полу, возрасту, профессии и др.

При анализе заболеваемости по данным обращаемости следует помнить, что она зависит от обращаемости населения за медицинской помощью. На обращаемость, в свою очередь, оказывают влияние доступность медицинской помощи, медицинская активность населения, материальное благосостояние, квалификация врачей и другие факторы.

В РФ действует строгая система контроля за инфекционной заболеваемостью. Специальный обязательный учет инфекционных заболеваний связан с необходимостью проведения текущих и предупредительных противоэпидемических мероприятий.

Информация о каждом случае обнаружения инфекционного заболевания должна быть представлена в районные или городские центры санэпиднадзора (ЦСЭН). Все инфекционные заболевания в зависимости от способа оповещения о них можно разделить на четыре группы, для каждой из которых существует своя система сбора информации и обработки данных.

1. Карантинные заболевания – особо опасные инфекции (чума, холера, натуральная оспа, желтая лихорадка, возвратный тиф) характеризуются высокой контагиозностью и высокой летальностью, к которым применяют международные карантинные ограничения в соответствии с международными медико-санитарными правилами.

При выявлении карантинных заболеваний или подозрении на них незамедлительно информируются не только руководители санитарно-эпидемиологической службы, но и органы управления здравоохранением вплоть до Министерства здравоохранения РФ. В случае выявления карантинных заболеваний применяются меры экстренного характера, включая создание чрезвычайных противоэпидемических комиссий (ЧПК).

2. О таких заболеваниях, как грипп, острые респираторные инфекции, лечебно-профилактические учреждения подают в центр санэпиднадзора суммарные (цифровые) сведения за месяц, а в период эпидемии – ежедневно по форме № 85-грипп, которая составляется на основании «Статистических талонов для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов».

3. Заболевания, о каждом случае которых сообщается в центр санэпиднадзора с приведением детальных сведений: брюшной тиф, паратифы, дизентерия, энтериты, туляремия, сибирская язва, бруцеллез, дифтерия, корь, коклюш, эпидемический паротит, ветряная оспа, краснуха, менингиты, энцефалиты, инфекционный гепатит, скарлатина, столбняк, полиомиелит, бешенство, риккетсиозы (включая сыпной тиф), малярия, лептоспироз, сепсис у детей первого года жизни, геморрагическая лихорадка и орнитоз.

В случае обнаружения данных заболеваний заполняется «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (ф. 058/у) врачами или средним медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений всех ведомств и в течение 12 ч передается в районный или городской ЦСЭН.

4. Заболевания, которые регистрируются как важнейшие неэпидемические болезни с одновременной информацией служб санэпиднадзора (бациллярная форма туберкулеза, сифилис, гонорея, грибковые заболевания, трахома). Оформляется не только «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы» (ф. 089/у), но и «Экстренное извещение об инфекционном заболевании» (ф. 058/у).

Экстренные извещения, отправленные в ЦСЭН, регистрируются в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (ф. 060/у), который служит для персонального учета больных инфекционными заболеваниями и контроля движения извещений. Журнал ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, медицинских кабинетах школ, детских дошкольных учреждений, в ЦСЭН и используется для составления ежемесячного отчета об инфекционных заболеваниях. На основе записей в этом журнале ЦСЭН составляется «Отчет о движении инфекционных заболеваний» (ф. 85-инф.) с анализом данных за каждый месяц, квартал, полугодие и год.

Для детального разбора каждого случая инфекционной заболеваемости используется «Карта эпидемиологического обследования очага инфекционных заболеваний» (ф. 357/у), заполняемая в ЦСЭН.

При анализе инфекционной заболеваемости вычисляются следующие показатели.

Общий показатель инфекционной заболеваемости:

число инфекционных заболеваний, выявленных за год x 1000 (10 000, 100 000) / среднегодовая численность населения.

Возрастно-половые показатели инфекционной заболеваемости:

число инфекционных заболеваний, выявленных за год у лиц данного пола и возраста x 1000 (10 000, 100 000) / среднегодовая численность населения этого пола и возраста.

Показатель инфекционной заболеваемости по диагнозам:

число заболеваний с данным диагнозом, выявленных за год x 1000 (10 000, 100 000) / среднегодовая численность населения.

Структура инфекционной заболеваемости (экстенсивный показатель):

число заболеваний с данным диагнозом, выявленных за год x 100% / общее число инфекционных заболеваний.

Удельный вес (доля) инфекционной заболеваемости в общей заболеваемости:

число инфекционных заболеваний, выявленных за год x 100% / общее число заболеваний.

Очаговость (интенсивный показатель):

число выявленных инфекционных больных данным заболеванием / число очагов данного заболевания.

Показатель смертности (характеризует тяжесть заболевания):

число умерших от данного инфекционного заболевания x 1000 (10 000, 100 000) / среднегодовая численность населения.

Показатель летальности (экстенсивный показатель):

число умерших от данного инфекционного заболевания x 100 / число больных данным заболеванием.

При углубленном изучении инфекционной заболеваемости анализируются сезонность, частота выявленных бактерионосителей, эффективность профилактических прививок и иное, что дает возможность врачам разработать необходимые мероприятия по борьбе с инфекционными заболеваниями.

Организация специального учета таких важнейших неэпидемических заболеваний, как туберкулез, венерические заболевания, микозы (трихофития, микроспория, фавус, чесотка), трахома, злокачественные новообразования и психические заболевания, связана с тем, что они требуют раннего выявления, всестороннего обследования больных, взятия их на диспансерный учет, постоянного наблюдения и специального лечения, а в ряде случаев – и выявления контактов. При их обнаружении заполняется «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (ф. 089/у) или «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (ф. 090/у).

«Извещение» (ф. 089/у) составляется врачами всех ЛПУ независимо от их специальности, места работы и условий выявления заболевания на всех больных, у которых впервые в жизни выявлено заболевание. Средний медицинский персонал составляет извещение только на больных чесоткой.

«Извещение» (ф. 090/у) составляется врачами общей и специальной сети лечебно-профилактических учреждений, в которых у больного впервые в жизни установлен диагноз злокачественного новообразования.

Извещения составляются на больных, у которых заболевание выявлено:

1) при самостоятельном обращении в поликлинику за медицинской помощью;

2) при целевых и периодических профилактических осмотрах;

3) при медицинском освидетельствовании;

4) при обследовании в стационаре;

5) во время операции;

6) на вскрытии;

7) при сверке сведений об умерших от злокачественных новообразований с данными ЗАГСов и статистических управлений, если выясняется, что диагноз установлен после смерти.

Составленные извещения (ф. 089/у) или (ф. 090/у) в трехдневный срок отсылаются в соответствующие диспансеры (противотуберкулезный, кожно-венерический, психоневрологический, онкологический) по местожительству больного.

Составляемые в диспансерах статистические отчеты содержат сведения, достаточные для анализа заболеваемости по отдельным болезням, их стадиям и локализации, полу и возрасту, местожительству больного.

На основе этих данных рассчитываются показатели заболеваемости. При анализе заболеваемости важнейшими неэпидемическими заболеваниями вычисляются определенные показатели.

Общий показатель заболеваемости важнейшими неэпидемическими заболеваниями (частота неэпидемических заболеваний):

число случаев неэпидемических заболеваний, впервые зарегистрированных в данном году x 1000 (10 000, 100 000) / средняя численность населения.

Распространенность важнейших неэпидемических заболеваний:

число случаев неэпидемических заболеваний, впервые зарегистрированных в данном году и ранее x 1000 (10 000, 100 000) / средняя численность населения.

Показатель заболеваемости тем или иным важнейшим неэпидемическим заболеванием – число впервые зарегистрированных тех или иных важнейших неэпидемических заболеваний в данном году на 1000 (10 000, 100 000) населения.

Показатель распространенности того или иного важнейшего неэпидемического заболевания – число тех или иных важнейших неэпидемических заболеваний, впервые зарегистрированных в данном году и перешедших с предыдущих лет на 1000 (10 000, 100 000) населения.

Показатель заболеваемости важнейшими неэпидемическими заболеваниями в зависимости от возраста, пола, профессии, местожительства и иного – число впервые зарегистрированных важнейших неэпидемических заболеваний в данном году среди лиц определенного пола, возраста, профессии на 1000 (10 000, 100 000) населения определенного пола, возраста, профессии и др.

Структура заболеваемости важнейшими неэпидемическими заболеваниями – это процентное отношение того или иного важнейшего неэпидемического заболевания, зарегистрированного в данном году, к общему числу всех важнейших неэпидемических заболеваний.

Показатель летальности – число умерших от того или иного важнейшего неэпидемического заболевания в данном году на 100 зарегистрированных больных соответствующего неэпидемического заболевания.

Методика изучения госпитализированной заболеваемости Госпитализации отводится важное место в статистике здравоохранения.

Единицей учета в данном случае является случай госпитализации больного в стационар, а учетным документом – «Статистическая карта выбывшего из стационара» (ф. 066/у), которая составляется на основании «Медицинской карты стационарного больного» (ф. 003/у) и является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем (выписанном, умершем) из стационара.

На основании разработки «Статистических карт выбывшего из стационара» и годовых отчетов рассчитываются следующие показатели госпитализированной заболеваемости.

Частота (уровень) госпитализации:

число госпитализированных за год x 1000 / среднегодовая численность населения.

Степень госпитализации:

число госпитализированных за год x 1000 / число нуждавшихся в госпитализации.

Частота госпитализированных по поводу данного заболевания:

число госпитализированных по поводу данного заболевания за год x 1000 / среднегодовая численность населения.

Структура (состав) госпитализированной заболеваемости:

число госпитализированных с отдельными заболеваниями x 100 / общее число госпитализированных.

Состав госпитализированных больных по полу, возрасту, профессии и другим группам:

число госпитализированных определенного пола, возраста и др. x 100 / общее число госпитализированных.

Средняя длительность госпитализации:

число койкодней, проведенных больными за год / общее число госпитализированных.

Показатель больничной летальности:

число умерших x 100 / число выбывших из стационара (сумма выписанных + умершие).

Два последних показателя можно рассчитывать как для всех больных, так и для больных с отдельными заболеваниями.

По показателям госпитализированной заболеваемости нельзя судить о распространенности того или иного вида патологии, однако они дают представление о наиболее тяжелой патологии, характере и объеме медицинской помощи, продолжительности и исходах лечения.

Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности имеет ряд особенностей, отличающих ее от общей заболеваемости населения.

Единицей наблюдения при изучении заболеваемости с временной утратой трудоспособности является каждый случай потери трудоспособности в данном году.

Каждый случай утраты трудоспособности регистрируется листком нетрудоспособности, который выдается не только при заболеваниях и травмах, но и при уходе за больными, при беременности родах, карантине, протезировании, санаторно-курортном лечении.

На основании разработки данных из листков нетрудоспособности составляется «Отчет о заболеваемости с временной нетрудоспособностью» (ф. 016), который предназначен для учета и анализа временной нетрудоспособности работающих и составляется ежемесячно, ежеквартально, за полугодие и за год.

Для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности рассчитываются следующие показатели:

Число случаев нетрудоспособности на 100 работающих:

число всех случаев нетрудоспособности x 100 / средняя численность работающих.

Число дней нетрудоспособности на 100 работающих:

число всех дней нетрудоспособности x 100/ средняя численность работающих.

Средняя длительность одного случая нетрудоспособности:

число дней нетрудоспособности / число случав нетрудоспособности.

Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности в днях:

число дней нетрудоспособности по данному заболеванию x 100 / общее число дней нетрудоспособности.

Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности в случаях:

число случаев нетрудоспособности по данному заболеванию x 100 / общее число случаев нетрудоспособности.

«Индекс здоровья» – это доля неболевших среди всех работающих:

число ни разу не болевших в данном году x 100 / число работающих на данном предприятии.

Первые три показателя вычисляются как в целом по всем заболеваниям, так и в отдельности для каждого заболевания.

Число случаев нетрудоспособности на 100 работающих указывает на уровень заболеваемости рабочих. Число дней нетрудоспособности на 100 работающих зависит от многих факторов, влияющих на длительность нетрудоспособности, и характеризует тяжесть заболевания.

Медицинские (профилактические) осмотры являются одной из форм лечебно-профилактической помощи, заключающейся в активном обследовании населения с целью раннего выявления заболеваний. Они дают наиболее полную информацию обо всех имеющихся на момент осмотра хронических и острых заболеваниях с клиническими проявлениями, а также о субклинических формах.

Медицинские осмотры разделяют на:

1) предварительные;

2) периодические;

3) целевые.

Все контингенты, подвергаемые предварительным и периодическим медицинским осмотрам, можно разделить на три группы:

1) работники предприятий, учреждений и организаций, имеющие контакт с неблагоприятными производственными факторами;

2) работники пищевых, детских и некоторых коммунально-бытовых учреждений, которые при поступлении на работу и впоследствии через определенные сроки проходят бактериологическое обследование для выявления инфекционных болезней или бациллоносительства, поскольку могут стать источником массового заражения;

3) дети, подростки, учащиеся ПТУ и средних специальных учебных заведений, студенты очной формы обучения.

Предварительные медицинские осмотры позволяют определить соответствие состояния здоровья требованиям профессии или обучения, а также выявить заболевания, которые могут обостриться и прогрессировать в условиях работы с неблагоприятными факторами профессионального характера или в процессе учебы.

Основная задача периодических медицинских осмотров – выявление ранних признаков профессиональных заболеваний или отравлений, а также заболеваний, этиологически не связанных с профессией, но при которых продолжение контакта с неблагоприятными факторами, связанными с профессиональной деятельностью, представляет опасность для здоровья.

Целевые медицинские осмотры проводятся для раннего выявления ряда заболеваний (туберкулеза, злокачественных новообразований, болезней органов кровообращения, дыхания, гинекологических заболеваний и др.) при одномоментных осмотрах в организованных коллективах или при осмотре всех лиц, обращающихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ).

Результаты медицинских осмотров фиксируются в следующих документах ЛПУ:

1) «Карте подлежащего периодическому осмотру» (ф. 046/у) для лиц, проходящих обязательные периодические осмотры;

2) «Медицинской карте амбулаторного больного» (ф. 025/у);

3) «Истории развития ребенка» (ф. 112/у);

4) «Медицинской карте ребенка» (ф. 026/у) для школ, школ-интернатов, детских домов, детских садов, яслей-садов;

5) «Медицинской карте студента вуза, учащегося среднего специального учебного заведения» (ф. 025-3/у);

6) «Карте учета диспансеризации» (ф. 131/у) для всех лиц, проживающих, учащихся, посещающих детские дошкольные учреждения в районе деятельности поликлиники, работающих на предприятиях и проходящих ежегодные медицинские осмотры;

7) «Карте профилактически осмотренного с целью выявления» (ф. 047/у) – служит для регистрации осмотров, проводимых с целью раннего выявления отдельных форм и групп заболеваний. Она ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, проводящих целевые осмотры населения, используется для записи лиц, обратившихся для профилактического осмотра. Карта не заполняется на лиц, подлежащих периодическим осмотрам, так как целевые осмотры этих контингентов проводятся одновременно с периодическим осмотром (присоединяются к нему) и регистрируются в ф. 046/у;

8) «Списке лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру» (ф. 048/у), который заполняется вместо ф. 047/у в небольших лечебно-профилактических учреждениях, где нецелесообразно создание специальных картотек осмотренных.

Перечисленные выше документы позволяют:

1) получить точное представление о распространенности патологии среди населения;

2) определить динамику ее изменения;

3) оценить эффективность проводимого лечения;

4) просмотреть организационные мероприятия за ряд лет.

Для того чтобы медицинский осмотр был достаточно эффективным, необходимо обеспечить его четкую организацию, привлечение высококвалифицированных специалистов, использование современной техники.

Для анализа заболеваемости по данным медицинских осмотров используются следующие показатели.

Частота выявленных заболеваний при профилактических осмотрах:

число заболеваний, выявленных при медосмотре x 1000 / число всех осмотренных.

Частота выявленных заболеваний при профилактических осмотрах по отдельным нозологическим формам:

число заболеваний с данным диагнозом, выявленных при медосмотрах x 1000 / число всех осмотренных.

Структура заболеваемости по данным профосмотров:

число лиц с данным заболеванием x 100 / число всех выявленных больных.

«Индекс здоровья»:

число здоровых лиц x 100 /число всех осмотренных.

Заболеваемость по данным о причинах смерти изучается за год по «Медицинскому свидетельству о смерти» и «Врачебному свидетельству о перинатальной смерти».

Единицей совокупности при изучении этого вида заболеваемости является каждый умерший в данном году.

При анализе заболеваемости по данным о причинах смерти используются следующие показатели.

Общий показатель смертности:

число умерших за год x 1000 / среднегодовая численность населения.

Частота смертности в зависимости от заболевания:

число умерших от того или иного заболевания за год x 1000 / среднегодовая численность населения.

Частота смертности в зависимости от пола, возраста и иных групп:

число умерших за год x 1000 / среднегодовая численность населения.

Структура причин смерти:

число умерших от определенных причин x 100 / число всех умерших.

Подробная характеристика показателей смертности дана в разделе «Демография».

При учете заболеваемости населения по данным о причинах смерти выявляются наиболее тяжелые заболевания, закончившиеся летальным исходом. Изучение причин смерти позволяет установить не только характер и тяжесть заболевания, но также недостатки в организации медицинской помощи населению.

Классификация инвалидности основывается на двух основных понятиях:

1) степени утраты трудоспособности (3 группы инвалидности);

2) причинах утраты трудоспособности (6 причин инвалидности).

Тяжесть инвалидности может быть различной – от ограничения трудоспособности по основной специальности и переводу на более легкий труд до полной ее утраты во всех видах профессиональной деятельности. В зависимости от степени потери или ограничения трудоспособности различают три группы инвалидности.

Первая группа инвалидности устанавливается:

1) лицам, у которых вследствие стойких и тяжелых нарушений функций организма наступила полная постоянная или длительная потеря трудоспособности, нуждающимся в повседневном, систематическом уходе, помощи или надзоре;

2) в некоторых случаях – лицам, имеющим стойкие, резко выраженные функциональные нарушения и нуждающимся в постороннем уходе или помощи, но которые могут быть привлечены и приспособлены к отдельным видам трудовой деятельности в особо организованных условиях (работа на дому, специальные производства, рабочие приспособления и др.).

Вторая группа инвалидности устанавливается:

1) лицам с полной постоянной или длительной потерей трудоспособности вследствие нарушения функций организма, но не нуждающимся в постоянном постороннем уходе, помощи или надзоре;

2) лицам, которым все виды труда на длительный период противопоказаны вследствие возможности ухудшения течения заболевания под влиянием трудовой деятельности;

3) лицам с тяжелыми хроническими заболеваниями, с комбинированными дефектами опорно-двигательного аппарата и значительной потерей зрения, которым труд не противопоказан, но доступен лишь в специально созданных для них условиях.

Третья группа инвалидности устанавливается:

1) при необходимости перевода по состоянию здоровья на работу по другой профессии (специальности) более низкой квалификации вследствие невозможности продолжать работу по прежней профессии (специальности);

2) при необходимости по состоянию здоровья значительных изменений условий работы по своей профессии, которые приводят к значительному сокращению объема производственной деятельности и тем самым к снижению квалификации;

3) при значительном ограничении возможности трудоустройства вследствие выраженных функциональных нарушений у работающих лиц или ранее не работавших;

4) независимо от выполняемой работы при анатомических дефектах или деформациях, влекущих за собой нарушения функций и значительные затруднения при выполнении профессионального труда;

5) лицам, которые не допускаются к выполнению своей работы по эпидемиологическим показаниям (например, при туберкулезе).

Для динамического наблюдения за состоянием здоровья и трудоспособности инвалиды I группы проходят освидетельствование через 2 года, а инвалиды II и III групп – через год. При тяжелых заболеваниях и при отсутствии перспективы улучшения клинического и трудового прогнозов группа инвалидности устанавливается без указания срока переосвидетельствования. Бессрочно группа инвалидности устанавливается лицам, достигшим пенсионного возраста, а также инвалидам I и II групп, которым за последние 15 лет группа инвалидности не изменялась или была установлена более высокая группа.

Инвалидность классифицируется не только по степени утраты или ограничения трудоспособности, но и в зависимости от причин, приведших к ней. В. зависимости от причины инвалидности законодательство устанавливает размер пенсий, объем и характер других видов социальной помощи.

Инвалидность вследствие общего заболевания устанавливается в тех случаях, когда потеря или ограничение трудоспособности наступили в период трудовой деятельности, учебы или после прекращения трудовой деятельности. Установление этой причины означает, что заболевание, повлекшее за собой инвалидность, не относится к числу профессиональных заболеваний. Если травма, явившаяся причиной инвалидности, не связана с производством или выполнением общественных или государственных обязанностей, а получена в быту, на улице, на отдыхе, то причина инвалидности устанавливается как общее заболевание.

Инвалидность вследствие профессионального заболевания устанавливается в тех случаях, когда воздействие профессионального фактора явилось определяющим этиологическим моментом в развитии заболевания и последующей инвалидности, когда исключается влияние на развитие данного заболевания других факторов, не связанных с условиями труда (таких как инфекция, бытовые условия и др.). Помимо этого, инвалидность вследствие профессионального заболевания устанавливается при его осложнениях или когда профзаболевание существенно отразилось на течении имевшегося ранее заболевания непрофессиональной этиологии.

Инвалидность вследствие трудового увечья как причина инвалидности устанавливается в случаях, когда травма, приведшая к ней, произошла при обстоятельствах, прямо или косвенно связанных с производством, и была расценена как несчастный случай на производстве, а также при выполнении долга гражданина РФ.

Инвалидность с детства устанавливается в тех случаях, когда она наступила в результате врожденных болезней, заболеваний и травм в возрасте до 16 лет (у учащихся – до 18 лет) и до начала трудовой деятельности.

Инвалидность до начала трудовой деятельности устанавливается в тех случаях, когда заболевание или травма возникли в возрасте старше 16 лет (у учащихся – старше 18 лет), но до начала трудовой деятельности.

Инвалидность у бывших военнослужащих

Установление факта стойкой нетрудоспособности (инвалидности) – это сложный и ответственный процесс, в котором принимают участие как учреждения системы здравоохранения (больницы, поликлиники, диспансеры), так и учреждения системы социальной защиты населения (медико-социальная экспертиза). Поэтому лечащие врачи и специалисты клинико-экспертных комиссий медицинских учреждений должны хорошо разбираться в вопросах экспертизы стойкой нетрудоспособности.

При наличии показаний к направлению больного на медико-социальную экспертизу (МСЭ) ЛПУ оформляют «Направление на МСЭ» (ф. 088/у). В бюро МСЭ заполняются следующие документы: «Акт освидетельствования в МСЭ», «Книга протоколов заседаний МСЭ», «Статистический талон к акту освидетельствования в МСЭ», ежегодно составляется отчет по ф. 7.

Подробную статистическую информацию о составе лиц, впервые вышедших и находящихся на инвалидности, о характере заболеваний и причинах инвалидности можно получить при предъявлении «Акта освидетельствования в МСЭ» или «Статистического талона к акту».

Обычно рассматривают совокупность лиц, впервые признанных инвалидами (первичная инвалидность), и лиц, состоящих на учете в органах социальной защиты, независимо от времени признания их инвалидами (общая инвалидность, контингент инвалидов).

Для анализа вычисляют показатели:

1) по группам инвалидности;

2) по причинам инвалидности;

3) видам заболеваний и др.

Анализ динамики инвалидности по группам позволяет выделить положительный, отрицательный, стабильный и переменный типы динамики по тенденции показателей, характеризующих увеличение или уменьшение I – II групп. Важно знать также численное изменение контингентов инвалидов, учитывать число выбывших за год, основные причины снятия их с учета.

Показатели инвалидности следующие.

Показатель первичной инвалидности относится к числу основных критериев оценки качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Первичная инвалидность:

число лиц, впервые признанных инвалидами в течение года x 1000 / общая численность населения.

Структура первичной инвалидности (по заболеваниям, полу, возрасту и пр.):

число лиц, впервые признанных инвалидами в течение года по данному заболеванию x 1000/общее число лиц, впервые признанных инвалидами в течение года.

Частота первичной инвалидности по группам инвалидности:

число лиц, признанных инвалидами I группы (II группы, III группы) x 1000 / общая численность населения.

Структура первичной инвалидности по группам инвалидности:

число лиц, признанных инвалидами I группы (II группы, III группы) x 100 / общее число лиц, впервые признанных инвалидами в течение года.

Общая инвалидность (контингент инвалидов):

общее число инвалидов (число лиц, получающих пенсии по инвалидности, т. е. впервые и ранее признанных инвалидами) x 1000 / общая численность населения.

При анализе общей инвалидности вычисляют показатели общей инвалидности по полу, возрасту, причинам, группам инвалидности, по различным территориям.

Структура общей инвалидности:

число инвалидов, имеющих инвалидность по данному заболеванию x 100 / общее число инвалидов.

Данный показатель рассчитывается также по полу, возрасту, группам, причинам инвалидности и другим признакам.

Изменение группы инвалидности при освидетельствовании:

число лиц, которым при освидетельствовании изменили группу инвалидности x 100 / число инвалидов, прошедших переосвидетельствование за год.

Удельный вес инвалидов, впервые вышедших на инвалидность среди всех инвалидов:

число лиц, впервые признанных инвалидами в течение года x 100 / общее число инвалидов.

Удельный вес инвалидов с детства среди всех инвалидов:

число лиц, впервые признанных инвалидами с детства в течение года x 100 / общее число инвалидов.

Движение инвалидов в течение года:

число инвалидов на начало года плюс число первичных инвалидов за год минус число выбывших инвалидов за год равно числу инвалидов на конец года.

В последние годы большое внимание уделяется проблеме реабилитации инвалидов.

Оценка мероприятий по реабилитации проводится на основании трех групп показателей:

1) медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов;

2) стабильности групп инвалидности при повторном освидетельствовании;

3) утяжелении групп инвалидности повторно освидетельствованных.

Эти показатели вычисляются на основании данных раздела V «Результаты переосвидетельствования инвалидов» отчета ф. 7.

Показатели реабилитации инвалидов следующие.

1. Показатели медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов:

1) полной реабилитации:

общее число инвалидов, признанных нетрудоспособными x 100 / общее число повторно освидетельствованных инвалидов;

2) частичной реабилитации:

общее число признанных инвалидами III группы x 100 / общее число повторно освидетельствованных инвалидов I и II групп.

2. Показатели стабильности групп инвалидности: стабильности I группы инвалидности (II и III групп инвалидности):

общее число инвалидов, оставшихся после очередного освидетельствования в прежней группе x 100 / общее число освидетельствованных инвалидов данной группы.

3. Показатели утяжеления групп инвалидности:

1) утяжеления II группы инвалидности:

число переведенных в I группу (из числа инвалидов II группы) x 100 / общее число освидетельствованных II группы;

2) утяжеления III группы инвалидности:

число переведенных в I и II группу (из числа инвалидов III группы) x 100/ общее число освидетельствованных III группы.

Методика изучения инвалидности предусматривает не только анализ документов МСЭ и ЛПУ, но и методы непосредственного наблюдения за лицами, имеющими стойкую нетрудоспособность, для характеристики качества их жизни. Применяются также методы экспертных оценок качества оказания медико-социальной помощи инвалидам.

Проблема изучения инвалидности в нашей стране, как и других показателей здоровья населения, очень актуальна. В России в настоящее время ежегодно более 300 тыс. человек впервые признаются инвалидами. В целом пенсии по инвалидности получают более 8,5 млн человек.

В структуре первичной инвалидности инвалиды I группы составляют примерно 15%, II группы – 60%, III группы – 25%. В течение последних лет отмечается рост первичного выхода на инвалидность.

По возрасту впервые вышедшие на инвалидность распределяются следующим образом: 10 – 15% – лица пенсионного возраста, 85 – 90% – трудоспособное население.

В структуре инвалидности по причинам 1-е место занимают болезни сердечно-сосудистой системы (более 30%), 2-е место – злокачественные новообразования (около 20%), 3-е место – травмы (около 15%).

Особое место в инвалидности занимает проблема детей-инвалидов, которые составляют более 200 тыс. человек в России. В структуре инвалидности с детства преобладают психоневрологические заболевания, включая умственную отсталость (более 50%), далее следуют заболевания нервной системы, включая детский церебральный паралич, врожденные аномалии, последствия травм и отравлений. Ежегодно в России рождается более 30 тыс. детей с врожденной и наследственной патологией, из них 2/3 в последующем становятся инвалидами, причем в 60 – 80% случаев инвалидность детей обусловлена перинатальной патологией.

Международная классификация болезней (МКБ) – это система группировки болезней и патологических состояний, отражающая современный этап развития медицинской науки. МКБ является основным нормативным документом при изучении здоровья населения в странах – членах Всемирной организации здравоохранения.

В 1900 г. в Париже на международной конференции с участием 26 государств была утверждена в качестве международной классификация Бертильона с пересмотром ее каждые 10 лет. Всего МКБ пересматривалась 10 раз. Последний пересмотр состоялся в 1989 г. в Женеве и был принят 43-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения. По рекомендации ВОЗ Десятая международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, вступила в силу с 1 января 1993 г.; в России она начала действовать с 1 января 1998 г.

Цель и области применения МКБ-10. Классификацию болезней можно определить как систему рубрик, в которые конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями.

Целью МКБ является создание условий для систематизированной регистрации, анализа и сравнения данных о заболеваемости и смертности, полученных в разных странах и регионах в разное время.

МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа данных.

Структура МКБ-10. МКБ является переменно-осевой классификацией. Ее схема заключается в том, что статистические данные о болезнях группируются таким образом, чтобы обеспечить ее максимальную приемлемость при использовании как для всех практических и эпидемиологических целей, так и для оценки качества медико-санитарной помощи.

Выделяют следующие основные группы:

1) эпидемические болезни;

2) конституциональные (или общие) болезни;

3) местные болезни, сгруппированные по анатомической локализации;

4) болезни, связанные с развитием;

5) травмы.

Важной частью МКБ является алфавитный перечень, содержащий диагностические термины с указанием, к какой рубрике и подрубрике они относятся.

В МКБ-10 болезни распределяются по классам следующим образом (табл. 9).

Таблица 9

Рубрики с I по XVII класс относятся к заболеваниям и патологическим состояниям, XIX класс – к травмам и отравлениям и некоторым другим последствиям воздействия внешних факторов, остальные классы содержат ряд современных понятий, касающихся диагностических данных.

Например, XVIII класс включает симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, класс XX «Внешние причины заболеваемости и смертности» используется для регистрации любых внешних причин болезней и патологических состояний.

XXI класс «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращение в учреждения здравоохранения» предназначен для классификации данных, объясняющих причину обращения в учреждение здравоохранения человека, не являющегося больным в данное время.

В МКБ-10 использован буквенно-цифровой код с буквой в качестве первого знака и цифрой на втором, третьем и четвертом знаке кода. Четвертый знак следует за десятичной точкой. Таким образом, возможные номера кодов простираются от А00.0 до Z99.99 (буква U не используется).

МКБ-10 состоит из трех томов:

том 1 – содержит основную классификацию;

том 2 – инструкции по применению для пользователей;

том 3 – алфавитный указатель к классификации.

Концепция «семейства» классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем. Хотя МКБ предназначена главным образом для классификации болезней и травм, имеющих официальный диагноз, не каждая проблема или причина обращения за медицинской помощью могут быть обозначены с помощью официального диагноза. Поэтому МКБ-10, как уже указывалось, предусматривает возможность обработки данных о широком спектре признаков, симптомов, отклонений, обнаруженных в процессе исследований, жалоб, социальных обстоятельств и других проблем, связанных со здоровьем, которые могут указываться вместо диагноза в медицинской документации (классы XVIII и XXI).

Тем не менее МКБ не всегда позволяет включать достаточно детальные информации по различным характеристикам классифицируемых состояний. Кроме того, было предложено, чтобы МКБ включила классификации дополнительной информации, касающейся состояния здоровья или медицинской помощи.

Однако основная МКБ, представленная в трех томах МКБ-10, не может включить всю эту дополнительную информацию и при этом остаться доступной и удобной для пользователей. Поэтому была создана концепция «семейства» классификаций, включающего тома, опубликованные отдельно от основной МКБ и используемые по мере необходимости.

В центре «семейства» находится традиционная МКБ с присущими ей формами и структурами. Существуют две основные группы классификаций.

Классификации первой группы охватывают данные, относящиеся к диагнозам и состоянию здоровья, и строятся непосредственно на основе МКБ путем сокращения или расширения перечня рубрик. Эта группа также включает классификации, дополняющие перечни рубрик, что используется для достижения большей клинической детализации, например в вариантах классификации, адаптированных для узких специалистов.

Вторая группа классификаций охватывает аспекты, относящиеся к нарушениям здоровья, которые не вписываются в формальные диагнозы известных в настоящее время состояний, а также другие классификации, касающиеся медицинской помощи. Эта группа включает классификации инвалидности, медицинских и хирургических процедур и причин обращения в учреждения здравоохранения.

1. Классификации, основанные на диагнозе:

1) специальные перечни для статистических разработок вытекают непосредственно из основной классификации и используются для представления данных и облегчения анализа сведений о состоянии здоровья и его динамики на национальном и международном уровне. Существует пять таких перечней: 4 – для данных о смертности и 1 – для данных о заболеваемости.

2) специализированные варианты объединяют в одном компактном томе те разделы и рубрики МКБ, которые относятся к конкретной специальности; они разрабатываются международными группами специалистов. В настоящее время действующими являются варианты по онкологии, дерматологии, неврологии, ревматологии и ортопедии, педиатрии, психическим расстройствам, зубоврачебному делу и стоматологии.

II. Недиагностические классификации:

1) процедуры, применяемые в медицине, включают в себя диагностические, профилактические, терапевтические, рентгенорадиологические, медикаментозные, хирургические и лабораторные процедуры;

2) международная классификация нарушений, снижения трудоспособности и социальной недостаточности (МКНСТ и СН) касается последствий болезни, включая травмы и нарушения. МКНСТ и СН содержит три отличающиеся друг от друга классификации, каждая из которых относится к различным последствиям болезни:

а) классификация нарушений представляет расстройства на уровне конкретного органа;

б) классификация снижения трудоспособности отражает последствия нарушений в виде ограничения или отсутствия способности осуществлять деятельность в рамках, считающихся нормальными для человека, т. е. она отражает расстройства на уровне отдельного человека;

в) классификация социальной недостаточности характеризует нарушения, при которых человек может выполнять лишь ограниченно или не может выполнять совсем обычную для его положения роль в жизни (в зависимости от возраста, пола, социального и культурного положения), т. е. она отражает несоответствие между реальными возможностями и желаниями самого человека. Эта классификация не является классификацией индивидуумов. Это классификация обстоятельств, которые ставят человека с потерей трудоспособности в невыгодное положение по сравнению с другими людьми с точки зрения норм, принятых в обществе.

Главная цель МНБ – дать каждой нозологической единице одно рекомендованное название. Основными критериями выбора этого названия должны быть:

1) специфичность (применимость к одной и только одной болезни);

2) однозначность (чтобы название само указывало на суть болезни);

3) этиологичность (чтобы название болезни было основано на ее причине).

МНБ дополняет МКБ. Статистическую классификацию отличает от номенклатуры болезней элемент группировки, так как номенклатура должна иметь отдельное заглавие для каждой известной болезни.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики

Методические указания

Здоровье населения и методы его изучения

I часть

Цель работы: На основе анализа состояния здоровья населения и деятельности учреждений системы охраны здоровья уметь предложить основные направления и мероприятия по совершенствованию организации и качества лечебно-профилактической помощи в г.Н.

Для достижения поставленной цели необходимо:

1. Знать последовательность проведения статистического исследования (этапы его) и применить эти знания при выполнении самостоятельного фрагмента курсовой работы

2. Использовать следующие обобщающие показатели для оценки и анализа состояния здоровья населения по данным информации в курсовой работе:

Относительные величины (экстенсивные, интенсивные, наглядности и соотношения)

Средние величины (мода, медиана, средняя арифметическая); показатели вариабельности (лимит, амплитуда, сигма, коэффициент вариации)

3. Уметь графически представлять различные виды показателей

4. С целью выявления факторов на результаты изучения здоровья использовать методы:

· Стандартизации;

· Корреляции;

· Оценки достоверности разности результатов исследования (по критерию «t»).

5. С целью прогнозирования результатов исследования уметь применять способ «определения доверительных границ»

Блок информации

Город Н. – промышленный центр на северо-востоке европейской части страны. В нем имеется текстильный комбинат, завод синтетических моющих средств, мощная ТЭЦ, крупный железнодорожный узел с вагоноремонтным заводом. В последние годы из-за значительного прироста числа автомобильного транспорта ухудшилась экологическая ситуация: содержание вредных веществ в атмосферном воздухе значительно превышает ПДК, уменьшилось число зеленых насаждений.

В связи с более высокими уровнями отдельных заболеваний, младенческой смертности и других проблем общественного здоровья населения в городе Н, городским управлением здравоохранения, главными специалистами, принято решение о проведении углубленного изучения факторов, влияющих на показатели здоровья. Необходимо организовать статистическое исследование и представить его для обсуждения: выбрать тему, сформулировать цель и задачи исследования, составить программу сбора и программу разработки материала (макеты статистических таблиц).

В лечебно-профилактических учреждениях города работает 370 врачей всех специальностей, коечный фонд (больница и родильный дом) составляет 870 коек (табл. 1)

Таблица 1. Обеспеченность населения города Н. врачами всех специальностей и больничными койками (на 10 000 населения).

Диаграмма 1.а. Обеспеченность населения города Н врачами всех специальностей и больничными койками на 10000 населения

1. При сравнении обеспеченности врачами области и города Н можно отметить, что несмотря на то, что в обозреваемые годы количество врачей в городе Н увеличивается (хотя и не стойко), в области их на настоящий момент больше.

2. В городе Н отмечается стойкая отрицательная динамика обеспеченности койками населения города Н на 10000 населения.

Городским управлением здравоохранения при участии экспертов-специалистов проведено изучение состояния здоровья населения. Полученные результаты представлены ниже.

В городе Н. проживает 100 000 человек, в том числе в возрасте до 15 лет – 20 000, от 15 до 49 лет – 50 000 (в том числе женщин – 23 000), 50 лет и старше – 30 000 человек.

Диаграмма 1.б. Возрастная структура города Н

Вывод: На основании структуры населения за прошедший год наблюдается регрессивный тип демографии населения, так как совокупность населения в возрасте от 0 до 15 лет меньше чем совокупность населения старше 50 лет.

В изучаемом году в городе родилось живыми 750 детей (в предыдущем 780), все у женщин в возрасте 15 - 49 лет. Умерло за год 1450 человек, в том числе в возрасте до 1 года – 11. Данные о динамике демографических показателей в городе за изучаемый период с 1 года наблюдения по 5 представлены в табл. 2.

Таблица 2. Динамика демографических показателей города Н. за 5 лет и в сравнении с РФ (на 1000)

Диаграмма 2.а. Показатели рождаемости и смертности населения города Н

Вывод:1.Отмечается стойкое снижение показателей рождаемости в городе Н. К 2005 же году уровень рождаемости стал ниже уровня по РФ. 2. В начале учетного периода показатель смерности в городе Н был ниже чем уровень мертности по РФ. До 2004 года этот показатель неуклонно рос, и к концу года превысил уровень по РФ. Однако в 2005 году стала наблюдаться тенденция к улучшению, и вновь оказался ниже показателя смертности по РФ.

Диаграмма 2.б. Естественный прирост населения года

1. За время учетного периода с 2001 по 2004 год естественный прирост населения города Н имеет стойкую отрицательную динамику. А так же в начале периода (2001 год) наблюдался прогрессивный тип населеления. С 2002 по 2005 регрессивный тип демографии населения города Н. Так как показатель естественного прироста населения стал со «знаком минус», то есть умирает больше, чем рождается.

2. Несмотря на то, что в 2005 году имеется все еще отрицательная динамика в показателях естественного прироста населения, по сравнению с 2004 наблюдается относительно положительная динамика данного показателя.

Диаграмма 2.в.

Вывод: За время учетного периода фертильность в городе Н снизилась.

Диаграмма 2.г. Показатели младенческой смертности в городе Н за 2001-2005 годы

Вывод: За время учетного периода младенческая смертность в городе Н снизилась, однако смертность в городе Н все еще больше, чем в области, где традиционно оборудование и профессионализм родильных домов, а так же больниц несравнимо хуже, чем в городе.

За последние годы ухудшилась социально-экономическая обстановка в городе. Прекратилось строительство жилья, сократился выпуск продукции промышленных предприятий, происходит уменьшение числа лиц, занятых в общественном производстве. Отмечено увеличение количества разводов и снижение числа браков. Относительно увеличилось число детей, рожденных женщинами, не состоящими в браке (каждая пятая из них не достигла 20 лет).

Обнаружены значительные изменения в показателях повозрастной фертильности (табл. 3).

Таблица 3. Динамика повозрастной и общей фертильности в городе Н.(на 1000 женщин фертильного возраста и в абс. числах и на 1000)

Диаграмма 3.а. Динамика общей фертильности в городе Н за 1995 и 2005 годы

Вывод: общий показатель фертильности за последние 10 лет сильно уменьшился

Диаграмма 3.б. Динамика повозрастной фертильности в городе Н

Вывод: общий показатель фертильности изменился за последние 10 лет - уменьшился, и повозрастное распределение фертильности изменилось:

1. В возрастной категории 15-19 лет несмотря на общее снижение фертильности, фертильность выше в 2005 году по отношению к 1995. Исходя из данных, что относительно увеличилось число детей, рожденных женщинами, не состоящими в браке (каждая пятая из них не достигла 20 лет), ухудшилась социально-экономическая обстановка в городе, прекратилось строительство жилья – а «очереди» на социальное жилье не ликвидировались, население поколениями живет в условиях не отвечающих санитарно гигиеническим нормативам м2 на 1 человека, растет число «не благополучных» семей. Увеличивается количество «трудных» подростков, преступности. Последнее усугубляет растущая безработица ввиду уменьшения числа лиц, занятых в общественном производстве, а так же увеличения цен на товары первой необходимости в виду сокращения выпуска продукции промышленных предприятий и вынужденного импорта данных товаров из других городов, областей а так же из иностранных государств.

2. Резко уменьшилась фертильность в возрастной группе 20-24 в период 1995-2005

3. За счет роста хронических заболеваний среди женщин детородного возраста в последние 10 лет, к моменту планируемой беременности (чаще это возрастные группы от 24 лет) имеются многочисленные хронические заболевания, в том числе гинекологические. Что может препятствовать рождению ребенка вообще, а так же увеличивает риск в будущем детской смертности.

В таблице 4 представлены материалы изучения причин общей смертности населения.

Таблица 4. Основные причины смерти населения г.Н. в изучаемом году и РФ (абс. числа и в % к итогу).

Диаграмма 4: Основные причины смерти населения г.Н. в изучаемом году и РФ (В % к итогу)

1. Первое место по распространенности заболевания занимают болезни кровообращения. Во всех странах и городах мира, а не только в городе Н. Однако, при увеличении городом Н средств, выделяемых на улучшения здоровья населения можно было бы путем общих укрепляющих процедур (как занятия спортом, реклама здорового образа жизни, санитарно-курортного лечения) можно было бы добиться увеличения общей продолжительности жизни, а так же уменьшение абсолютного количества заболеваемости болезнями системы кровообращения, особенно среди населения моложе 45 лет (показатель которых в последние 5 лет начал неуклонно расти).

2. Второе место по распространенности заболеваний заняли злокачественные новообразования. Однако, при увеличении средств выделяемых городским бюджетом города Н можно было бы снизить абсолютное число смерти от новообразований за счет ранней диагностики и своевременного лечения с помощью новейшего оборудования.

3. На третьем месте по распространенности заболевание заняли несчастные случаи и отравления – скорее всего за счет увеличения безработицы и ухудшения социально-экономического положения в городе Н. Сокращение бюджета систем безопасности при данной обстановке, еще больше усугубляет создавшуюся ситуацию.

Таблица 5. Основные причины смерти детей на 1-ом году жизни в г. Н и РФ (абс. числа и в % к итогу).

*внести данные за последний год

Вывод: 1. Ведущую роль среди основных причин детской смертности заняли состояния, возникающие в перинатальном периоде. Данный факт может свидетельствовать о непрофессионализме врачей и общем падении здоровья женщин фертильного возраста, наличия у них большого количества хронических заболеваний приобретенных, а так же наследственных.

2. Второе место среди основных причин смерти детей на 1-ом году жизни заняли болезни органов дыхания. Помимо наследственных факторов влияющих на развитие этого заболевания, решающую роль в городе Н мог сыграть факт о росте гинекологических заболеваний среди женщин фертильного возраста – недоношенные дети (незрелость системы сурфактанта), рост числа курящих женщин во время беременности.

Кроме данных о заболеваемости по причинам смерти, поликлиническим отделением больницы и детской поликлиникой г. Н представлены данные формы № 12 «Сведения о числе заболеваний зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» за изучаемый год.

Структура общей заболеваемости по обращаемости в поликлиники всего населения за изучаемый год (% к итогу от всех впервые зарегистрированных случаев –«распространенность» и случаев с впервые установленным диагнозом –«первичная заболеваемость»).

Вывод: В городе Н. по рейтингу первичной заболеваемости на первом месте среди заболеваний находятся болезни органов дыхания, второе место занимают травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, на третьем – болезни кожи и подкожной клетчатки, на четвертом – болезни мочеполовой системы; по распространенности на первом месте – также болезни органов дыхания, на втором – болезни системы кровообращения, на третьем – болезни костно–мышечной системы и соединительной ткани, на четвертом – болезни органов пищеварения.

За последний год всего впервые зарегистрировано случаев у детей 41640, в том числе с впервые в жизни установленным диагнозом 32360 случаев (всего детей 20000). Впервые зарегистрированные случаи у подростков составили 6250, в том числе с впервые в жизни установленным диагнозом 4600 случаев (всего подростков 5000)

Таблица 7. Показатели общей заболеваемости среди различных возрастных групп г. Н и области.

Распространенность и первичная заболеваемость среди различных возрастных групп города Н. (на 1000)

Вывод: Данные по распространенности и первичной заболеваемости среди населения указывают на то, что показатели распространенности и первичной заболеваемости в городе Н. среди детей, подростков и взрослых ниже, чем в области. Это может быть вследствие влияния следующих факторов:

1) доступность медицинской помощи в г.Н по сравнению с областью выше;

2) низкая культура населения в области;

3) недостаточные количество и квалификация врачей и среднего мед. персонала;

4) недостаточное количество лечебных учреждений и медицинской техники;

5) низкий уровень жизни в области;

В лечебно-профилактических учреждениях г. Н, изучается заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) работающих. Были проанализированы показатели ЗВУТ как по данным ф. 16-ВН, так и по отдельным контингентам (по методу полицевого учёта).

Таблица 8. Показатели ЗВУТ работающих в зависимости от пола в г. Н и области за изучаемый год.

Диаграмма Число случаев и дней временной нетрудоспособности на 100 человек среднегодовой численности работающего населения, а также средняя длительность случая в городе Н. и в области.

Число случаев Число дней

Средняя продолжительность случаев

Вывод: Число случаев и число дней нетрудоспособности среди населения города Н. превышает областные значения, но преобладают среди населения города Н.и области – женщины, средняя длительность случая больше, чем в области

В поликлинике всего зарегистрировано:

У мужчин: случаев – 12800; дней - 140000

средняя годовая численность работающих мужчин - 16000

У женщин: случаев – 15300; дней - 172000

средняя годовая численность работающих женщин – 19000

Для планирования мероприятий по социальной защите инвалидов г. Н были изучены показатели первичной инвалидности в связи с заболеваниями и травмами (табл. 9). Всего было впервые установлено 826 случаев, из них: инвалидов 1 группы –120; 2 гр. –570; 3 гр. - 136.

Вывод: Пик показателей первичной инвалидности приходится на 1990 год, достигая значений 91. Случай первичной инвалидности на 10.000 населения, вплоть до 1995 года отмечается резкий спад показателей до 77.7, а с 1995 по 2005 отмечается неуклонный рост случаев, достигших к 2005 году значения 82,6 случая на 10.000 населения города Н.

Таблица 10. Основные заболевания, приводящие к первичной инвалидности населения г.Н. в изучаемом году и РФ (абс. числа и в % к итогу).

Вывод: на первом месте в городе Н.и по РФ среди основных заболеваний, приводящих к первичной инвалидности населения, стоят болезни системы крообращения, на втором (город Н. И РФ) – другие пичины, на третьем – злокачественные новообразования, на четвертом в городе Н. – последствия травм, отравлений и т.к., по РФ – четвертое место занимают последствия травм, отравлений и психические расстройства и расстройства поведения.

Таблица 11 Распределение населения двух терапевтических отделений поликлиники и лиц, впервые признанных инвалидами в связи с болезнями системы кровообращения, по возрасту.

1. Этап : Определение интенсивных показателей инвалидности в 1-ом и 2-ом терапевтических отделениях.

1-ое терапевтическое отделение

2-ое терапевтическое отделение

2. Этап: Определение стандарта для сравниваемых совокупностей

20000+18000=38000

3. Этап: Определение ожидаемого уровня инвалидности в стандарте по возрасту

1-ое терапевтическое отделение 367,2

2-ое терапевтическое отделение 262,3

4. Этап: Вычисление стандартизированных показателей для сравнения малых совокупностей

5. Этап: Сопоставление интенсивных и стандартизированных показателей инвалидности в 1-ом и 2-ом терапевтическом отделении

Вывод: Уровень инвалидности во 2-ом терапевтическом отделении больше чем в 1-ом терапевтическом отделении. Если бы возрастной состав в 1-ом и 2-ом терапевтических отделениях был бы одинаковым, то инвалидность была бы больше в 1-ом терапевтическом отделении. Следовательно, на разницу в показателях инвалидности оказывает влияние не однородный возрастной состав пациентов. А именно во 2-ом терапевтическом отделении пожилые пациенты с относительно высокими показателями инвалидности. А в 1-ом терапевтическом отделении больше пациентов в возрасте до 40 лет, с низкими показателями инвалидности.

Врачами детской поликлиники совместно с сотрудниками родильного дома было проведено изучение физического развития детей, рожденных женщинами различных возрастных групп (таблица 12).

Таблица 12.Результаты измерения массы тела детей, рожденных женщинами в возрасте до 20 лет.

Средняя масса тела детей, рожденных женщинами в возрасте до 20 лет, по данным таблицы 11 равна

Дети, рожденные женщинами в возрасте 20 – 29 лет, имели среднюю массу тела 3,2 кг (s = ±0,3 кг, m = ±0,03 кг).

следовательно, разнообразие признаков среднее

Врачами детской поликлиники в изучаемом году проводилось углубленное исследование здоровья детей первого года жизни. С целью выявления гипотрофии II-III степени обследовано 400 детей, гипотрофия обнаружена у 80.

Ошибка репрезентативности (m):

2,78 3,02 вес ребенка в генеральной совокупности

Вывод: С вероятностью безошибочного прогноза 95% можно утверждать, что в генеральной совокупности вес тела детей, рожденными матерями в возрасте до 20 лет, будет не менее 2,78 и не более 3,02кг.

Вывод: с вероятностью безошибочного прогноза 95% можно утверждать, что в генеральной совокупности гипотрофия будет встречаться не менее, чем у 16% детей и не более, чем у 24% детей.

Оценка достоверности разности результатов исследования:

Вывод: Т.к. t=4,47, то разница в значении средней массы тела у женщин в возрасте до 20 лет и женщин после 20 лет достоверна.

При изучении состояния здоровья детей (на 1-м году жизни) врачи детской поликлиники установили значительные различия показателей заболеваемости желудочно-кишечными заболеваниями в разных микрорайонах города. Дальнейший анализ позволил установить связь этих показателей с частотой раннего прикорма и отказа от естественного вскармливания детей (таблица 13).

Таблица 13. Заболеваемость желудочно-кишечными заболеваниями и частота раннего прикорма и искусственного вскармливания у детей 1-го года жизни.

Заключение по городу Н.

Состояние здоровья населения города Н. ухудшилось. На это повлияло ухудшение экологической ситуации, социально-экономический и организационный кризис здравоохранения и демографические показатели:

1. повышение уровня общей смертности. Причины: регрессионный тип структуры населения, увеличения числа больных хроническими заболеваниями вообще, и несколькими одновременно, низкое качество оказываемой помощи (снижение обеспечения города врачами всех специальностей и койками), снижение бюджета медицинских отраслей невозможность не только лечить но и адекватно организовать профилактику развития многих заболеваний а так же добиться ремиссии уже существующих хронических заболеваний.

2. повышение младенческой смертности. Причины: роды до 20 и после 35 лет, плохая организация акушерской помощи, рост гинекологических и других заболеваний у женщин фертильного возраста

3. снижение фертильности. Причины: ухудшение здоровья женщин, конфликт женщины-матери и женщины-работницы. Сильное ухудшение социально-экономического состояние горожан, которые, имея различные заболевания не всегда имеют возможность оплатить себе их лечение.

4. снижение ОППЖ (общей продолжительности предстоящей жизни). Причины: ухудшение экологической обстановки, большая смертность людей трудоспособного возраста в виду отсутствия средств в медицинском бюджете города Н на профилактику, рекламу за здоровый образ жизни, реабилитацию больных после перенесенных тяжелых заболеваний и несчастных случаев

5. снижение рождаемости. Причины: снижение социально-экономического статуса города Н вообще-то многих аспектах даже по отношению к области, а так же состояния горожан. Массовое распространение малодетности в любой семье. Прекращение стройки и, как следствие жилищная проблема, отягощаемая социально-экономической.

Также повысился уровень инвалидности, за счет увеличения числа новых (incidens) и хронических (prevalens) заболеваний, ведущих к инвалидности (заболевания сердечно-сосудистой системы, травмы, несчастные случаи и др.).

Часть 2

БЛОК ИНФОРМАЦИИ

В городе Н. проживает 100 000 жителей; наметилась тенденция к сокращению численности постоянно проживающего населения. Для подготовки основных направлений социально-экономического развития города Н. мэр города поручил управлению здравоохранением, руководителям ЛПУ и их структурных подразделений подготовить материалы о проблемах состояния здоровья населения и организации медицинской помощи, а также о ходе мероприятий по улучшению качества жизни городского населения. С этой целью была разработана специальная программа, и создана рабочая группа, в состав которой вошли представители городского здравоохранения и врачи организационно-методического отдела областной больницы. В процессе работы были проанализированы данные о состоянии здоровья населения и факторах риска. Особое внимание было обращено на тенденцию роста болезней органов дыхания и системы кровообращения, нервно-психических заболеваний, алкоголизма и наркоманий, а также туберкулеза и отдельных заболеваний, передаваемых половым путем. Город находится в очень неблагоприятных экологических условиях. Основные градообразующие предприятия – текстильный комбинат и теплоэлектроцентраль (ТЭЦ). Содержание вредных веществ в атмосферном воздухе северо-западного района города превышает предельно-допустимые концентрации (ПДК) в 10-15 раз. В рационе питания населения удельный вес молочно-растительной пищи незначителен. В городе мало спортивных сооружений, городской стадион и места массового отдыха населения заняты рынками и мелкооптовыми палатками.

Уровень безработицы превышает 14%, особо остро стоит проблема занятости подростков и молодежи, спортивные секции малочисленны и, по существу, недоступны для населения.

Анализ показателей здоровья населения города Н.(краткий обзор по результатам выполнения 1-ой части курсовой работы)

Анализ состояния здоровья населения города Н. показал, что в городе сформировался стационарный тип структуры населения с тенденцией к регрессивному.

При изучении демографических показателей в городе Н. за изучаемый год выявлен ряд неблагоприятных тенденций: отмечается увеличение показателей обшей и младенческой смертности, показатели рождаемости, общей плодовитости и естественного прироста имеют тенденцию к снижению, особенно четко проявившуюся за последнее десятилетие.

При изучении показателей повозрастной плодовитости также отмечены негативные изменения: в общем числе новорожденных растет доля детей, рожденных женщинами молодых возрастных групп (15-19 лет) Хотя наибольшая плодовитость в изучаемом году приходится на женщин в возрасте 20-24 года, чуть меньше этот показатель в группе 25-29 летних. Однако эти показатели за последние годы снизились, тогда как существенно возросла частота рождений детей женщинами в возрасте 15-19 лет.

При анализе показателя смертности населения города Н. выявлено, что структура причин смерти несколько отличается от общероссийской: на первом месте среди причин смерти - болезни системы кровообращения, второе месте занимают новообразования, на третьем - травмы, несчастные случаи и отравления, на четвертом - болезни органов дыхания.

Распространенность заболеваний и первичная заболеваемость как среди детей, так и среди подростков и взрослых, в городе несколько ниже областных показателей. Однако у детей и подростков эти показатели значительно выше, чем у взрослого населения. При анализе структуры как первичной, так и общей заболеваемости по обращаемости в поликлинику детей, взрослых и подростков выявлено, что на первом месте во всех возрастных группах находятся болезни органов дыхания. Заболеваемость населения терапевтического профиля составляет 650‰, процент отбора на койку 6%, в свою очередь, заболеваемость населения хирургического профиля составляет 380‰, процент отбора на койку 7%. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности работающего населения города Н. выше по сравнению с аналогичными показателями по области. При этом у работающих женщин в отличие от мужчин отмечаются более высокие показатели числа дней временной нетрудоспособности и средней длительности 1 случая временной нетрудоспособности. Изучение первичной инвалидности от болезней системы кровообращения показало различие в частоте первичного выхода по результатам наблюдения в двух терапевтических отделениях поликлиники, однако на различия в этих показателях оказала влияние неоднородность сравниваемых групп населения по возрасту. При исследовании физического развития детей (по массе тела) было выявлено, что средняя масса тела детей, рожденных женщинами в возрасте до 20 лет, в генеральной совокупности колеблется в пределах от 2,77 кг до 3,03 кг (с вероятностью безошибочного прогноза 95%). Возраст матери существенно влияет на вес новорожденных, при этом дети,рожденные женщинами в возрасте до 20 лет, имеют в среднем более низкую массу тела по сравнению с детьми, рожденными женщинами в возрасте 20-29 лет. При исследовании здоровья детей 1-го года жизни выявлено, что гипотрофия 2-3 степени отмечается в 16-24 % случаев (с вероятностью безошибочного прогноза 95%). Кроме того установлена сильная прямая взаимосвязь между частотой раннего прикорма и искусственного вскармливания и частотой желудочно–кишечных заболеваний детей 1-го года жизни.

Второе задание:

Табл.№1 Показатели ресурсов и деятельности ЛПУ (указать наименование ЛПУ или его подразделения) за прошлый год; оценка и анализ данных. Станция скорой медицинской помощи

1. Станция скорой медицинской помощи не обеспечена достаточным количеством автотранспорта.

2. Не правильная организация многоканального телефона приема заявок вызова скорой помощи.

3. Рекомендуемый срок эксплуатации автотранспорта медицинской помощи закончился более 10-ти лет назад, за счет этого автотранспорт часто выходит из строя, не выдерживает скорости более 65 км/ч, требует систематического длительного ремонта. В связи с этим количество единиц функционирующего автотранспорта еще более снижается.

4. Затрудненно передвижение по дорогам автотранспорту за счет ведения ремонтных работ, строительства, большого скопления другого автотранспорта на малом участке дороги.

5. Затруднен подъезд к месту вызова скорой помощи за счет несанкционированных автостоянок, ремонтных работ, строительства, несвоевременной работы прилежащих к дому территорий.

6. Увеличение времени прибытия скорой помощи связано так же с частыми неисправностями лифтов, перебоями электричества, в том числе во время пребывания дежурной бригады в лифте, и полное отсутствием во многих жилых домах лифтов.

Поликлиническое отделение

Факторы, влияющие на уровень показателя:

1. Низкая заработная плата врачей ниже прожиточного минимума утвержденного городом Н, выдаваемая врачам с задержками за последние 10 лет до 6 месяцев

2. Отсутствие льгот на проезд, получение муниципального жилой площади, дотаций молока для поддержания здоровья, санаторных путевок.

3. Неконкурентная заработная плата с коммерческими структурами

4. Неконкурентоспособные условия работы врачей в поликлиническом отделении города Н и коммерческими частными медицинскими центрами

Факторы, влияющие на уровень показателя:

1. Низкая заработная плата врачей - ниже прожиточного минимума утвержденного городом Н, выдаваемая врачам с задержками за последние 10 лет до 6 месяцев. Для достижения суммы заработной платы врача прожиточного минимума вынуждены совмещать несколько работ, или работать в поликлиническом отделении на более чем одну ставку. Что заведомо снижает работоспособность персонала

2. Неконкурентная заработная плата с коммерческими структурами

3. Неконкурентоспособные условия работы врачей в поликлиническом отделении города Н и коммерческими частными медицинскими центрами

Факторы, влияющие на уровень показателя:

2. Неадекватная пропускная способность терапевтических кабинетов увеличенному количеству обращающихся пациентов сочетающаяся с не укомплектованностью штата врачей

3. Низкая работоспособность врачей за счет вынужденного совмещения нескольких мест работ

4. Недостатки инструментальных методов диагностики: устаревшая техника, отсутствие квалифицированного медицинского персонала инструментальных методов диагностики, перебои с электричеством, некачественное ведение медицинской документации, многочисленные случаи утери медицинских документов

5. Недостатки лабораторных методов исследования: устаревшая техника, отсутствие квалифицированного медицинского персонала лабораторных методов диагностики, перебои с электричеством, некачественное ведение медицинской документации, многочисленные случаи утери медицинских документов, отсутствие достаточного количества реактивов, нерегулярное снабжение лабораторий реактивами

Факторы, влияющие на уровень показателя:

1.Ухудшение экологической обстановки в городе Н способствует снижению иммунитета, появлению хронических форм заболеваний, обострению хронических заболеваний, более тяжелому течению острых форм патологий.

3.Ухудшение социальной сферы в городе Н обуславливает

1.Появление заболеваний, связанных с социально не благополучием. Как, например, педикулез, туберкулез и т.д.

2.Низкая медицинская осведомленность населения, за счет чего поздняя диагностируются тяжелые заболевания, рост заболеваний передающихся половым путем

Факторы, влияющие на уровень показателя:

1.Неадекватная пропускная способность терапевтических кабинетов увеличенному количеству обращающихся пациентов сочетающаяся с не укомплектованностью штата врачей

3.Ограниченное время для приема одного пациента до 8 минут (в том числе и на заполнение медицинской документации)

4.Недостатки инструментальных методов диагностики: устаревшая техника, отсутствие квалифицированного медицинского персонала инструментальных методов диагностики, перебои с электричеством, некачественное ведение медицинской документации, многочисленные случаи утери медицинских документов

5.Недостатки лабораторных методов исследования: устаревшая техника, отсутствие квалифицированного медицинского персонала лабораторных методов диагностики, перебои с электричеством, некачественное ведение медицинской документации, многочисленные случаи утери медицинских документов, отсутствие достаточного количества реактивов, нерегулярное снабжение лабораторий реактивами

6.Низкая медицинская осведомленность населения, за счет чего поздно диагностируются тяжелые заболевания

7.Снижение числа обращаемости населения с профилактической целью

3.Стационар

Факторы, влияющие на уровень показателя:

1. Недостатки в организации госпитализации: между поступлением пациента по скорой помощи и поступлением пациента в отделение, его пребывание в приемном отделении без соответствующего лечения может достигать несколько часов

2. Нерациональное использование коечного фонда

3. Не правильное и не полное оформление медицинской документации как: лист движения пациентов, выписки пациентов

5. Недостаток лекарственны средств и оборудования

Факторы, влияющие на уровень показателя:

1. Низкий стимул для повышения квалификации врачей

4. Недостатки лабораторных методов исследования: устаревшая техника, отсутствие квалифицированного медицинского персонала лабораторных методов диагностики, перебои с электричеством, некачественное ведение медицинской документации, многочисленные случаи утери медицинских документов, отсутствие достаточного количества реактивов, нерегулярное снабжение лабораторий реактивами

Терапевтическое отделение

Факторы, влияющие на уровень показателя:

1. Низкий стимул для повышения квалификации врачей

2. Низкая работоспособность врачей за счет вынужденного совмещения нескольких мест работ

3. Недостатки инструментальных методов диагностики: устаревшая техника, не укомплектованность медицинскими работниками, отсутствие квалифицированного медицинского персонала инструментальных методов диагностики, перебои с электричеством, некачественное ведение медицинской документации, многочисленные случаи утери медицинских документов

4. Недостатки лабораторных методов исследования: устаревшая техника, отсутствие квалифицированного медицинского персонала лабораторных методов диагностики, перебои с электричеством, некачественное ведение медицинской документации, многочисленные случаи утери медицинских документов, отсутствие достаточного количества реактивов, нерегулярное снабжение лабораторий реактивами задерживающее своевременную диагностику и лечение

5. Нерациональное использование койко-мест

6. Недостатки в организации в оформлении медицинской документации как: лист движения пациентов, выписки пациентов, оформление выписных эпикризов, консультаций специалистов, и т.д

7. Большее число пациентов с хроническими заболеваниями, по сравнению с областью

Хирургическое отделение

Факторы, влияющие на уровень показателя:

1. Недостатки инструментальных методов диагностики: устаревшая техника, не укомплектованность медицинскими работниками, отсутствие квалифицированного медицинского персонала инструментальных методов диагностики, перебои с электричеством, некачественное ведение медицинской документации, многочисленные случаи утери медицинских документов

2. Недостатки лабораторных методов исследования: устаревшая техника, отсутствие квалифицированного медицинского персонала лабораторных методов диагностики, перебои с электричеством, некачественное ведение медицинской документации, многочисленные случаи утери медицинских документов, отсутствие достаточного количества реактивов, нерегулярное снабжение лабораторий реактивами задерживающее своевременную диагностику и лечение

3. Нерациональное использование коечного фонда

Факторы, влияющие на уровень показателя:

1.Низкий стимул для повышения квалификации врачей

2.Низкая работоспособность врачей за счет вынужденного совмещения нескольких мест работ

3.Недостатки в организации в оформлении медицинской документации как: лист движения пациентов, выписки пациентов, оформление выписных эпикризов, консультаций специалистов, и т.д

4.Социально-экономически неблагоприятная обстановка в городе Н вынуждающая пациентов выходить на работу раньше, чем в области

4. Женская консультация

Факторы, влияющие на уровень показателя 4.2 а:

1. Низкая медицинская осведомленность населения

2. Ухудшение социально- экономической обстановке в городе Н

3. Основными работодателями является ТЭЦ (теплоэлектроцентраль) и текстильный завод. Рост безработицы. Женщины предпочитают находиться на оплачиваемом отпуске, а позже на не оплаченном нежели быть уволенной из-за понижения работоспособности во время беременности

Факторы, влияющие на уровень показателя 4.2 б:

1. Низкая медицинская осведомленность населения о методах контрацепции

2. Ухудшение социально- экономического состояния города не способствует планированию семьи

3. Основными работодателями является ТЭЦ (теплоэлектроцентраль) и текстильный завод, которые часто увольняют вопреки законодательству РФ беременных женщин. Беременные женщины в виду плохой социально-экономической обстановки в городе Н работают до поздних сроков беременности, не желая потерять работу.

Факторы, влияющие на уровень показателя:

1. На одну единицу площади в городе Н больше женских консультаций чем в области

2. Женщины в городе Н страдают чаще экстрагенитальными патологиями или гинекологическими заболеваниями, чем в женщины области. В связи с этим, течение беременности у женщин из города Н тяжелее, и о ни вынуждены обращаться к врачу.

3. Средства массовой информации более развиты в городе, нежели в области, за счет чего идет просветительская работа среди населения о значении регулярного наблюдения во время беременности в женской консультации

5.Родильный дом

Факторы, влияющие на уровень показателя:

1.Ухудшение экологической обстановки в городе Н способствует снижению иммунитета, появлению хронических форм заболеваний, обострению хронических заболеваний, более тяжелому течению острых форм патологий, а соответственно и досрочным родам

2.Плохая экономическая обстановка города Н способствует

1) Быстрому и широкому распространению острых форм заболеваний за счет скученности населения города Н – многие женщины во время беременности переносят острые заболевания, что способствует досрочным родам

2) Тяжелому течению хронических заболеваний за счет отсутствия у населения денежных средств на профилактику и лечение

3) Ограниченному выбору лекарственных препаратов в аптечных пунктах

3.Ухудшение социальной сферы в городе Н обуславливает низкую медицинскую осведомленность населения, за счет чего поздно диагностируется сам факт беременности, а так же ее осложнения

4.Наблюдение за здоровьем матери во время беременности происходит не в полном объеме, за счет недостатка в квалифицированных кадрах, износа оборудования, отсутствия в городе Н специалистов по экстрагенитальным патологиям

Факторы, влияющие на уровень показателя:

1.Большее число женщин из города Н страдают экстрагенитальной патологией, чем женщин из области.

2.Несвоевременное обращение в женскую консультацию с последующей несвоевременной диагностикой патологических состояний матери и плода

3.Частое отсутствие индивидуального плана ведения беременных с поздним токсикозом

4.Не качественная диагностика патологий матери и плода в городе н за счет отсутствия в нем многих специалистов

Факторы, влияющие на уровень показателя:

1. Ухудшение экологической обстановки в городе Н способствует снижению иммунитета, появлению хронических форм заболеваний, обострению хронических заболеваний, более тяжелому течению острых форм патологий, а соответственно и досрочным родам

2. Плохая экономическая обстановка города Н способствует

4) Быстрому и широкому распространению острых форм заболеваний за счет скученности населения города Н – многие женщины во время беременности переносят острые заболевания, что способствует досрочным родам

5) Тяжелому течению хронических заболеваний за счет отсутствия у населения денежных средств на профилактику и лечение

6) Ограниченному выбору лекарственных препаратов в аптечных пунктах

3. Ухудшение социальной сферы в городе Н обуславливает низкую медицинскую осведомленность населения, за счет чего поздно диагностируется сам факт беременности, а так же ее осложнения

4. Наблюдение за здоровьем матери во время беременности происходит не в полном объеме, за счет недостатка в квалифицированных кадрах, износа оборудования, отсутствия в городе Н специалистов по экстрагенитальным патологиям

6. Частое отсутствие индивидуального плана ведения беременных с поздним токсикозом

7.Детская поликлиника

Факторы, влияющие на уровень показателя:

1.Сочетание с плохо доступным жильем новорожденного с неполной комплектацией медицинского персонала ведет к неспособности персонала охватить всех новорожденных. За счет

1)Затруднен подход к месту жительства новорожденного за счет несанкционированных автостоянок, ремонтных работ, строительства, несвоевременной работы прилежащих к дому территорий.

2)Увеличение времени прибытия медицинского персонала связано так же с частыми неисправностями лифтов, перебоями электричества, в том числе во время пребывания медицинского персонала в лифте, и полное отсутствием во многих жилых домах лифтов.

2.Женщины рожающие на дому не всегда вовремя сообщают медицинскому персоналу о факте рождения

* - показатель вычисляется по врачебным и сестринским посещениям раздельно.

** - длительным перерывом на 1-мгоду считается перерыв в 2 месяца, а в летнее время до 3-х месяцев.

Факторы, влияющие на уровень показателя:

1. Наличие врачей-педиатров на единицу площади

2. Несмотря на то, что охват врачами чуть более половины детей города Н на дому, то есть он низок, есть так же матери, которые предпочитают привести детей сами к врачу в детскую поликлинику.

3. Из-за плохой социально-экономической и экологической обстановки в городе Н новорожденные проживают не в том месте, где находятся на постоянной регистрации

* - показатели 3, 4, 5 могут быть рассчитаны и в отношении детей, достигших 2-х лет жизни.

** - показатели рассчитываются по отдельным инфекциям (туберкулёз, полиомиелит и др.) в разных возрастных группах.

Табл.№2 Показатели ресурсов и деятельности ЛПУ в соответствии с подходами к оценке качества медицинской помощи (в скобках указать наименование ЛПУ)

Третье задание в виде таблицы №3. При заполнении таблицы в пустые графы необходимо вписать все неудовлетворительные показатели деятельности ЛПУ, которые могут оказывать наибольшее влияние на показатели здоровья.

Табл. №3 Взаимосвязь показателей здоровья населения с факторами организации и деятельности ЛПУ г.Н.

Четвертое заданиепо курсовой работе оформлено в виде таблицы №4

Табл. №4 Перечень мероприятий и направлений деятельности ЛПУ города Н. по совершенствованию медицинской помощи населению.

Заключение

1.За счет не благоприятной экологической обстановки в городе Н отмечается рост лиц, страдающих хроническими заболеваниями, учащение обострений хронических заболеваний, более тяжелое течение острых заболеваний. В сочетании с плохой социально-экономической обстановкой из-за которой не возможно адекватное лечение и низкой медицинской осведомленностью населения, обращаемость к врачу в профилактических целях снижается, а при обращении с лечебно-диагностическими чаще впервые обращаются уже в запущенных стадиях.

2.Увеличение смертности населения в городе Н за последние годы обусловлено плохой организацией службы скорой помощи, процесс госпитализации, отсутствием преемственности между врачами (частая утеря амбулаторных карт, неправильное заполнение медицинских документов)

3.Наблюдаются случаи оказания не качественной медицинской помощи, а порой и нанесения вреда здоровью горожан за счет не правильно поставленных диагнозов (низкая квалификация врачей, низкая трудоспособность, изношенность медицинской аппаратуры, отсутствие современной аппаратуры, плохая работа регистратуры) за счет большого коэффициента совместительства среди врачей, низкого стимула для повышения квалификации, загруженностью врачей связи с увеличением обращаемости в сочетании с не полной укомплектованностью.

4.Увеличение детской смертности в городе Н за счет отсутствия достаточного количества врачей-неонатологов, аппаратуры, плохой социально-экономической и экологической обстановки. Кроме того, рост заболеваемости среди женщин фертильного возраста в сочетании с высокой поздней обращаемостью в женскую консультацию, не регулярными и порой не качественными обследованиями, отсутствием в городе Н многих специалистов, отсутствие индивидуальных планов ведения беременных пациенток, что так же влияет на здоровье плода и в последующем ребенка, младенческую смертность.

эту часть работы студент выполняет по своей инициативной теме

Цель работы: овладеть методиками физиометрических исследований; методами определения состояния физического здоровья человека.

1. Понятие о физиометрии. Определите функциональные показатели организма: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), силу мышц кисти ведущей руки.

2. Используя результаты антропометрических измерений, выявите соответствие Вашей массы тела росту, определите индекс пропорциональности телосложения, а также крепость телосложения, тип конституции, уровень развития грудной клетки, динамометрический (силовой) индекс (ДИ) кисти. Сравните полученные данные с нормой и сделайте соответствующие выводы.

3. Выполните пробу с физической нагрузкой. Учитывая время восстановления ЧСС после выполнения физической нагрузки, рассчитанные индексы соотношений на основе данных антропо- и физиометрических измерений, определите уровень Вашего физического здоровья.

4. Проведите определение индивидуального уровня здоровья по комплексу показателей.

Методические указания к выполнению

Лабораторно-практических работ

1. Выполните лабораторную работу «Определение физиометрических показателей»

1.1. Определение жизненной емкости легких (ЖЕЛ)

Ход работы. Шкалу спирометра установите на нуле. Стараясь держаться прямо, не сутулясь, после 2-3-х спокойных вдохов и выдохов сделайте максимальный вдох, зажмите нос и произведите равномерный, максимально глубокий выдох в спирометр. Измерения повторите 3 раза и запишите максимальный результат.

1.2. Определение силы мышц сгибателей кисти

Ход работы. В положении стоя отведите вытянутую руку с прибором в сторону под прямым углом к туловищу. Вторая, свободная рука опущена и расслаблена. Сожмите динамометр с предельным усилием, но без рывка и каких-либо дополнительных движений рукой или туловищем. Повторите пробу 2-3 раза и по лучшему результату оцените силу мышц кисти.

1.3. Определение частоты сердечных сокращений (ЧСС) по пульсу методом пальпации

Ход работы. Частоту сердечных сокращений пальпаторным методом наиболее часто определяют на лучевой артерии. Вторым, третьим и четвертым пальцами ведущей кисти руки нащупайте пульс на лучевой артерии левой руки. При этом пальцы в суставах согните так, чтобы ногтевые фаланги их были перпендикулярны ладонной поверхности предплечья. В течение минуты проведите подсчет пульса.

1.4. Определение артериального давления (АД) аускультативным методом Н.С. Короткова

Ход работы. (Работа выполняется вдвоем). Сидя на стуле, испытуемый кладет расслабленную руку на стол, на обнаженное плечо ему наложите манжету мембранного тонометра. Нижний край ее должен отстоять от локтевого сгиба не менее чем на 1-1,5 см. В локтевой ямке найдите пульсирующую плечевую артерию, на которую поставьте фонендоскоп (прибор для прослушивания звуков, исходящих от органов тела). Ведущей рукой возьмите резиновую грушу, располагая указательный и большой пальцы кисти на клапане, закройте клапан. Сжимая и опуская грушу, нагнетайте воздух в манжетку, создавая в ней давление выше максимального, пульс при этом исчезает. Поворачивая винтовой клапан, медленно выпускайте воздух из манжеты, выслушивая сосудистые тоны, появляющиеся в плечевой артерии.

Момент появления тонов, соответствующих систолическому давлению, отметьте по показанию прибора. Продолжайте снижать давление в манжете и слушайте сначала нарастающую силу тонов, а затем их ослабление и исчезновение. Зафиксируйте показание прибора в момент исчезновения тонов, которое соответствует диастолическому давлению. Величины систолического и диастолического давления выражают в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.).

1.5. Результаты всех измерений внесите в таблицу 4.

Таблица 4

Фамилия, имя, отчество _________________________________

2. Выполните лабораторную работу “Исследование и оценка пропорциональности, крепости телосложения, соотношения массы тела росту, уровня развития грудной клетки по методу индексов”.

2.1. Определение пропорциональности телосложения по индексу Пирке

Индекс Пирке или индекс пропорциональности телосложения рассчитайте по формуле:

В норме индекс пропорциональности телосложения равен 87-92%, причем у женщин он несколько меньше, чем у мужчин.

2.2. Определение крепости телосложения по индексу Пинье (1901)

Крепость телосложения определите по индексу Пинье:

Индекс Пинье = Рост, см – (Масса тела, кг + ОГК, см)

Чем меньше цифры индекса, тем организм считается крепче. Оценку полученного результата проведите по таблице 5.

Таблица 5

М.В.Черноруцким (1929) величины ИП были использованы для определения типа конституции (телосложения) человека.

Согласно классификации М.В.Черноруцкого, для нормостеников ИП равен от 10 до 30, для астеников - больше 30 и для гиперстеников ИП меньше 10.

2.2.1. Проанализируйте полученные данные и определите Ваш тип конституции по М.В.Черноруцкому.

2.3. Определение соответствия массы тела росту

Для определения соответствия массы тела и роста рассчитайте индекс массы тела (ИМТ):

Зоной нормы считается величина индекса, равная от 22 до 24.

2.4. Определение уровня развития грудной клетки

Уровень развития грудной клетки определите, рассчитав индекс пропорциональности грудной клетки (ИПГК):

Показатель от 50 до 55 % соответствует нормальному развитию, больше 56% - отличному развитию, меньше 50% - недостаточному, слабому развитию грудной клетки.

2.5. Сравните полученные данные с оценочными показателями и сделайте вывод о пропорциональности, крепости телосложения, типе конституции, соответствия массы тела росту и укажите Ваш уровень развития грудной клетки.

3. Выполните лабораторную работу «Исследование и оценка степени развития силы мышц сгибателей кисти ведущей руки»

Определите степень развития мышц кисти, рассчитав динамометрический индекс (ДИ) мышц сгибателей кисти:

Оценку полученных результатов произведите, пользуясь таблицей 6.

Показатель полученного ДИ внесите в таблицу 8 (графа «Индексы соотношений обследуемого»).

Таблица 6

3.1. Сделайте вывод о степени развития силы мышц сгибателей кисти ведущей руки. Сопоставьте полученные данные с особенностями образа жизни (систематическое посещение спортивной секции и выполнение физических нагрузок, гиподинамия, тип конституции и т.д.) или с наличием заболеваний.

4. Выполните лабораторную работу: «Определение уровня здоровья человека по комплексу показателей (по Г.Л. Апанасенко и Р.Г. Науменко)».

Для определения уровня физического здоровья выполните следующее:

4.1. Проведите пробу с физической нагрузкой. Перед выполнением пробы скопируйте в тетрадь таблицу 7.

Ход работы. Определите ЧСС в состоянии покоя за 10 секунд и внесите полученный результат в таблицу 2. Выполните 20 глубоких приседаний за 30 секунд (ноги на ширине плеч, приседая, вытягивайте руки вперед, вставая - опускайте). Затем сидя подсчитайте ЧСС за 10 секунд в конце первой, второй, третьей и т. д. минут до его восстановления. Полученные результаты внесите в таблицу 7.

Таблица 7

Ф.И.О. обследуемого _____________________________________________

Время восстановления ЧСС, в минутах, после 20 приседаний за 30 секунд, внесите в таблицу 8.

Таблица 8

(ПО Г.Л.АПАНАСЕНКО И Р.Г.НАУМЕНКО)

4.2. Произведите расчеты, используя полученные ранее результаты антропо- и физиометрических измерений (табл. 1 и 4). Скопируйте таблицу 8 в тетрадь и результаты всех расчетов внесите в графу «Индексы соотношений обследуемого».

4.3. Используя полученные показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) и величины артериального давления (АД) в состоянии покоя (табл.4), найдите произведение ЧСС на величину систолического артериального давления (АДсист.) и, поделив результат на 100, внесите его в таблицу 8.

4.4. Пользуясь данными таблицы 9, проставьте в таблице 8 баллы, которые Вы получили при определении индексов соотношений. Подсчитайте общую сумму баллов и, сравнив ее с величинами, указанными в таблице 9, укажите Ваш уровень физического здоровья.

Таблица 9

4.5. Определение индивидуального уровня физического здоровья (по Е.А.Пироговой, 1987)

Ход работы. Пользуясь показателями ЧСС, и АД (табл.4), массы и роста тела (табл.1), определите индивидуальный уровень физического здоровья (ИУФЗ) по формуле: ИУФЗ = (700- 3ЧСС – 2,5 АДдиаст.) + (АДсист. - АДдиаст.)/3 – 2,7В + 0,28М)/ (350 - 2,7В + 0,21Р), где ЧСС, уд/мин – частота сердечных сокращений; АДсист. – артериальное давление систолическое, мм. рт. ст.; АДдиаст. – артериальное давление диастолическое, мм. рт. ст.; Р – рост, см; М – масса тела, кг; В – возраст (количество полных лет).

Оценку полученных результатов произведите, пользуясь таблицей 10.

Таблица 10

Данные о заболеваемости, смертности, инвалидности, физическом развитии населения можно получить из различных источников информации, основными группами которых являются: 1) официальные отчеты лечебно-профилактических учреждений и органов здравоохранения, социального обеспечения, ЗАГСов, органов государственной статистики; 2) специально организованный учет случаев заболеваний и смертей в лечебно-профилактических учреждениях выделенных зон наблюдения - так называемые проспективные исследования; 3) ретроспективная информация за прошедший период; 4) данные врачебных осмотров населения; 5) данные клинических обследований, лабораторных и инструментальных исследований; 6) результаты медико-социологических исследований (опрос, анкетирование) населения; 7) результаты математического моделирования и прогнозирования.

Для решения оперативных повседневных гигиенических вопросов наиболее часто ограничиваются использованием источников первых трех групп, так как остальные хотя и дают более точные данные о здоровье, но очень громоздкие и дорогостоящие. Например, для учета максимального числа наиболее влияющих факторов окружающей среды и выявления закономерностей их изолированного и комплексного воздействия на здоровье людей требуются ответы населения, экологов и медицинских работников на большое число вопросов, содержащихся в специальных статистических картах, разработанных для конкретных исследований. Таких карт на каждого обследованного может быть более 10 с суммарным числом вопросов более тысячи, без учета необходимости получения и параллельного анализа обширной информации о состоянии окружающей среды.

После получения информации о показателях, характеризующих с различных сторон (от физического развития до смертности) состояние здоровья населения, необходимо дать интегральную оценку уровня здоровья, обобщив все показатели. Для этого проводят концептуальный (качественный) и математи-ко-статистический (количественный) анализ. Итогом концептуального анализа является распределение населения на группы здоровья, а вследствие мате-матико-статистического анализа можно рассчитать обобщенный индекс здоровья данной группы людей.

В дальнейшем с помощью математического моделирования можно установить количественную зависимость между факторами окружающей среды и группами или индексами здоровья (схема 3).

Группы здоровья. Идея распределения людей на несколько групп по уровню здоровья не является новой. В качестве примера можно привести классификацию С. С вору па (1960), согласно которой население делится на здоровых и больных с выделением следующих групп здоровых лиц: 1) без какого-либо физического или психического дефекта; 2) с врожденным дефектом,

Схема 3. Интегральная оценка состояния здоровья популяции

Не вызывающим заметного болезненного состояния и не требующим лечения;

3) со следами деформирующих влияний перенесенных болезней и ранений, не вызывающих заметного болезненного состояния и не требующих лечения;

4) с латентными или начальными признаками заболевания, не вызывающими болезненного состояния или ограничения дееспособности.

В Украине в течение последних лет использовалась классификация населения по группам здоровья (табл. 145). Эта классификация позволяет однозначно оценивать изменения в здоровье популяции путем анализа переходов людей из одной группы в другую.

Фактическое распределение населения на группы здоровья может быть приблизительно таким, как показано в табл. 146, т. е. с учетом, помимо критериев распределения населения на группы здоровья, данных о структуре населения по выделенным группам, полученных на больших популяциях. Эти данные можно использовать как своеобразный эталон (относительную гигиеническую норму) для сравнения результатов гигиеничных исследований.

ТАБЛИЦА 145 Классификация населения по группам здоровья

ТАБЛИЦА 146 Распределение населения на группы здоровья по критериям здоровья

Приведенные в табл. 145 и 146 схемы распределения населения на группы здоровья не учитывают такой показатель здоровья, как физическое развитие, что особенно важно при комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков. Методика представленная в табл. 147, позволяет охарактеризовать состояние здоровья с учетом физичесокго развития (P.C. Стальнова, 1977).

ТАБЛИЦА 147 Распределение населения на группы здоровья с учетом физического развития

Как уже отмечалось, распределение на группы здоровья представляет собой концептуальный (качественный) анализ состояния здоровья. Однако для моделирования взаимосвязей в системе окружающая среда - здоровье и определения ее количественной характеристики целесообразнее применять математико-статистический анализ, в частности использовать обобщенные индексы здоровья. Указанные индексы характеризуют уровень здоровья населения, интегрируя в себе ряд показателей.

Так как эти индексы играют важную роль, к ним предъявляются достаточно высокие требования, которые сформулированы ВОЗ еще в 1971 г. и дополнены отечественными учеными:

1) доступность данных для расчета индекса;

2) полнота охвата населения;

3) достоверность (данные не должны изменяться во времени и пространстве, чтобы не оказать существенного влияния на индекс);

4) вычисляемость (простота и невысокая стоимость расчета);

5) приемлемость метода расчета и оценки;

6) воспроизводимость различными специалистами;

7) специфичность (отражение изменения только в определенных явлениях, выражением которых служит индекс);

8) чувствительность к изменению соответствующих явлений;

9) валидность (мера истинного выражения факторов);

10) репрезентативность (отражение изменений в здоровье отдельных групп населения - возрастно-половых и др.);

11) иерархичность (единый принцип для всех иерархических уровней);

12) целевая состоятельность (адекватно отражение цели улучшения здоровья).

При изучении влияния окружающей среды на здоровье населения нашли практическое применение достаточно простые индексы Л.Е. Полякова и Д.М. Малинского (1971), С.А. Гаспаряна (1978), Ю.М. Комарова (1979) и других ученых. Методика достаточно простого расчета индекса Л.Е. Полякова и Д.М. Малинского включает:

1) расчет отдельных показателей здоровья (заболеваемости, инвалидности, физического развития, смертности и др.) для каждой сравниваемой популяции (Р^, где і - номер показателя; j -номер популяции);

2) расчет усредненных показателей здоровья (Р:) для всех сравниваемых популяций;

3) расчет нормированных по среднему уровню отдельных показателей здоровья (сои) для каждой сравниваемой популяции:

Где а і - среднее квадратичное отклонение і-показателя во множестве исследуемых популяций;

4) замена со у вероятностными оценками (Яy) по специальной таблице, в которой Яy изменяются от 0,01 до 0,99 в зависимости от величины ©у (например, при нахождении сОу в интервале от 2,00 до 2,49 вероятностная оценка Яy принимается равной 0,91);

5) расчет обобщенного индекса здоровья (К:) для і-популяции:

Где п - количество отдельных показателей здоровья, рассчитанных для введения в индекс.

Таким образом, состояние здоровья населения в обобщенном виде можно охарактеризовать с помощью как качественных критериев - распределением на группы здоровья, так и количественных - индексов здоровья.

На следующем этапе анализа здоровья населения устанавливают связь между факторами окружающей среды И состоянием здоровья, выраженным распределением на группы или индексом. Для решения такого вида задач, используют различные методы, которые могут быть разделены на следующие группы: 1) личный опыт и интуиция; 2) мнений экспертов; 3) анализ данных литературы; 4) статистический анализ; 5) эксперимент; 6) математическое моделирование; 7) системный анализ.

Необходимо несколько детальнее остановиться на системном анализе. Последний представляет собой методологию комплексного изучения системы как одного целого (ее цели, функции, структуры, организации, выявление отрицательных и положительных сторон) и разработки мероприятий для ее коррекции на основании использования различных наук, математических методов и вычислительной техники. Система - это совокупность составных элементов, взаимодействующих между собой и внешней средой и объединенных общими законами функционирования (E.H. Шиган, 1982).

Следовательно, системный анализ является оптимальным методом выявления приоритета в действии факторов окружающей среды на здоровье населения. Он объединяет в себе все вышеперечисленные методы.

Характеризуя методологию изучения системы окружающая среда - здоровья, следует остановиться и на таких понятиях, как факториальный и результативный признаки.

Факториальный признак - этиологический фактор окружающей среды, фактор риска или их сочетание, влияние которых на здоровье исследуется. Он чаще обозначается как X.

Результативный признак - показатель состояния здоровья, совокупность показателей здоровья или интегральный индекс здоровья. Его принято обозначать как Y.

Влияние факториального признака на результативный изучают поэтапно.

В целом деятельность санитарно-эпидемиологической службы по выявлению и оценке связей между факторами окружающей среды и здоровьем населения может быть представлена в виде принципиальной схемы (схема 4).

Изучение влияния факторов окружающей среды на здоровье населения начинают с определения цели, задач и программы исследования. Это очень важный в методологическом плане этап исследования.

Четко сформулированная цель работы (например, разработка и внедрение комплекса профилактических мероприятий по уменьшению вредного воздействия на людей пестицидов, используемых в сельском хозяйстве) обусловливает необходимость решения целого ряда задач. Достичь цели можно, опираясь лишь на определенную информацию, полученную во время проведения самого исследования, а точнее, вследствие решения задач этого исследования. Например, для разработки комплекса профилактических мероприятий, направленных на предотвращение вредного влияния пестицидов на здоровье человека, необходимо предварительно получить ответы на такие вопросы: какие группы пестицидов и когда наиболее часто применяются на данной территории; каким путем они чаще всего поступают в организм людей; какие изменения возникают в здоровье людей, кто эти люди по профессии, возрасту, полу, месту жительства и др.

Зная ответы на эти и другие вопросы, т. е. решив поставленные задачи, можно разработать профилактические мероприятия применительно к сформулированнойцели.

Для решения каждой задачи исследования необходимо разработать ее программу. Программой принято называть совокупность методик и методических подходов, с помощью которых каждая конкретная задача может быть решена

Схема 4. Выявление и оценка взаимосвязей факторов окружающей среды и здоровья населения

В достаточно полном объеме и с достаточно высокой степенью точности. Для разработки программы, как правило, используют данные специальной научной литературы, личный опыт врачей-гигиенистов, учитывается мнение экспертов-ученых, которые занимаются данной проблемой.

После определения цели, задач и программы изучения влияния факторов окружающей среды на здоровье населения необходимо выбрать зону (зоны), в которой это исследование будет проведено. Зоной наблюдения называется четко ограниченная территория (области, района, города, микрорайона, сельского населенного пункта, группы сел) с проживающим в ней населением, в которой регистрируются (исследуемая зона) или не регистрируются (контрольная зона) превышающие норму (или установленную в данном исследовании границу) уровни распространенности исследуемого фактора (факторов) окружающей среды.

В отдельных случаях под зоной наблюдения подразумевают определенное промышленное предприятие или учреждение (школа, детское дошкольное учреждение), в котором изучается определенный фактор среды, наиболее часто производственный. В отобранных по специальным правилам зонах наблюдения детально изучается санитарно-гигиеническая ситуация, проводится лабораторное и инструментальное исследование интенсивности действия всех ведущих факторов, дается их гигиеническая оценка.

Затем в зонах наблюдения изучают здоровье либо всего населения, которое там проживает, либо отдельных его групп (например, детей или лиц определенных профессий). Наиболее часто рекомендуется отбирать для исследования группы населения, более всего подверженные влиянию изучаемого фактора и наиболее чувствительные к нему.

Изучение здоровья населения в выбранных зонах в отобранных для исследования группах людей с помощью эпидемиологического метода, основными способами реализации которого являются санитарно-статистическое исследование, медицинское обследование, клиническое наблюдение, натурный эпидемиологический эксперимент.

Гигиенические исследования влияния факторов окружающей среды на здоровье населения в зависимости от их методологической направленности можно свести к четырем конкретным вариантам схем (схемы 5-8), которые построены на принципах доказательной медицины.

Вариант 1. Изучение влияния какого-либо известного фактора окружающей среды, например запыленности атмосферного воздуха, на один из показателей здоровья, например на заболеваемость населения ОРВИ. Рекомендуемая последовательность действий врача-гигиениста представлена на схеме 5. На начальном этапе исследования необходимо из разнообразных этиологических факторов окружающей среды отобрать какой-то один. Как правило, это выявленный по результатам лабораторных исследований СЭС, наиболее распространенный и наиболее выраженный вредный фактор на данной территории. После этого следует гигиеничное описание распространенности данного фактора: его уровней в окружающей среде, отношения к ПДК (ПДУ, ПДД), условию его

Схема 5. Гигиеническое исследование типа фактор - показатель здоровья (вариант 1)

Влияния, длительности взаимодействия, характера влияния (постоянный, ин-термитирующий и т. д.).

Следующий этап исследования представляет собой выбор наиболее чувствительного к влиянию данного фактора показателя здоровья и группы населения, в которой этот показатель будет определяться. При выборе показателя здоровья необходимо руководствоваться данными литературы о специфичности и неспецифичности воздействия исследуемого фактора на здоровье. Например, если изучается действие шума на рабочих промышленных предприятий, то показателем здоровья будет уровень снижения слуха среди них.

После сбора данных, необходимых для расчета выбранного показателя здоровья (обследование группы населения или сбор соответствующих учетно-от-четных документов), и определения его устанавливается наличие и направленность связи между интенсивностью влияния фактора и величиной данного критерия здоровья.

Вариант 2. Изучение влияния какого-то одного фактора окружающей среды на совокупность показателей здоровья или на обобщенный индекс, либо на каждый показатель здоровья отдельно (схема 6). Такую схему используют в том случае, когда исследуемый этиологический фактор окружающей среды (по данным литературы), влияет на несколько показателей здоровья или же

Схема 6. Гигиеническое исследование типа фактор - комплекс показателей здоровья

(вариант 2)

Когда наиболее чувствительные критерии здоровья неизвестны до исследования. Последовательность гигиенического поиска возможного влияния фактора на здоровье, представленная на схеме 6, отличается от схемы 5 тем, что исследуется не один, а несколько показателей здоровья, часто полученных различными способами (санитарно-статистическим, клинического наблюдения). В процессе такого исследования определяется чувствительность каждого отобранного показателя здоровья на влияние изучаемого этиологического фактора.

В последствии наиболее чувствительный показатель здоровья рекомендуется к применению в гигиенической практике как критерий для оценки влияния данного фактора. Может оказаться, что наиболее чувствительным к внешнему воздействию окажется не какой-то один отдельный показатель, а интегральный индекс здоровья. В этом случае данный индекс рекомендуется как критерий оценки действия фактора.

Описанные схемы предусматривают изучение влияния на здоровье людей лишь одного этиологического фактора окружающей среды. Однако на практике довольно часто до проведения исследования трудно выделить из множества

Внешних влияний на организм человека какой-то один фактор. Нередко многие вредные факторы присутствуют в окружающей среде одновременно. Поэтому возникает необходимость выделить в процессе исследования лимитирующие факторы вредности для разработки конкретных профилактических мероприятий. Для этого используют следующую схему исследования.

Вариант 3. Изучение влияния комплекса факторов окружающей среды на один из показателей здоровья (схема 7). При исследованиях по этой схеме устанавливают относительную значимость каждого факториального признака. Основное внимание в этом случае уделяют изучению комплекса факторов окружающей среды. Необходимыми условиями для этого являются тщательное гигиеническое описание уровней воздействия всех отобранных для исследования этиологических факторов риска, их количественная оценка, определение путей воздействия на организм, длительность и условия влияния. Перед проведением исследования влияния этих факторов на отобранный показатель здоровья (например, пыли, оксидов серы и азота на заболеваемость детей ОРВИ) необходимо нормировать фактические концентрации вредных веществ по отношению к ПДК (ПДД) с учетом их класса опасности, исключая "выскакивающие" варианты.

Схема 7. Гигиеническое исследование типа комплекс факторов - показатель здоровья

(вариант 3)

В дальнейшем осуществляют сбор данных для расчета и собственно расчет отобранного показателя здоровья, проводят математическое моделирование влияния, чаще всего с использованием корреляционно-регрессионного

Анализа. На основании моделирования по определенной методике выделяют наиболее сильный по своему отрицательному воздействию на показатель здоровья населения этиологический фактор окружающей среды.

Наиболее сложным и перспективным гигиеническим эпидемиологическим исследованием является исследование, проводимое по варианту 4.

Вариант 4. Изучение влияния комплекса факторов окружающей среды на комплекс показателей здоровья населения (схема 8). Наряду с многими безусловными достоинствами (учет влияния всех ведущих факторов среды на основные показатели здоровья) эта схема имеет один существенный недостаток, заключающийся в значительной трудоемкости ее реализации. Для ее осуществления необходимо не только детально, как по схеме 5, исследовать комплекс этиологических факторов окружающей среды, но и провести углубленное изучение здоровья населения одновременно по многим показателям.

Схема 8. Гигиеническое исследование типа комплекс факторов - комплекс показателей здоровья населения (вариант 4)

Отрицательно влияющие факторы, устанавливают перечень наиболее чувствительных показателей здоровья. Необходимое для этого математическое многофакторное моделирование осуществляют с использованием ЭВМ.

Все описанные типы методических подходов к гигиеническим исследованиям традиционны. В рассматриваемых выше случаях процесс изучения направлен от фактора к здоровью. В последнее время в популяционных гигиенических исследованиях начали применять и нетрадиционный, в том числе инверсионный подход, когда от оценки здоровья переходят к оценке факторов, его определяющих (схема 9). При этом четко прослеживается целевая направленность гигиенических исследований - обоснования достижимого "нормированного" уровня здоровья населения на основе влияния наиболее неблагоприятных факторов окружающей среды.

После выполнения всех вышеперечисленных этапов, согласно принципиальной схеме эпидемиологического исследования (см. схему 4), осуществляют сбор данных о здоровье населения, расчет различных показателей и индексов. Этот раздел исследования весьма трудоемкий, однако использование современной вычислительной техники позволяет существенно сократить время на определение различных показателей здоровья.

Полученный в процессе эпидемиологического исследования комплекс показателей здоровья для каждой исследуемой группы населения может оцениваться отдельно по каждому показателю или интегрироваться в один индекс здоровья населения. Сущность последнего как отмечалось выше, заключается в том, что многочисленные разрозненные показатели, характеризующие уровень здоровья населения, заменяются одним числом, с помощью которого можно ранжировать зоны наблюдения по выявленному уровню здоровья.

Если каждый из полученных показателей оценивается отдельно (или был получен только один показатель здоровья), то для его характеристики исполь-

Оценка уровня здоровья населения

Обоснование "нормированного" прогноза изменения уровня здоровья населения

Установление приоритетного перечня факторов окружающей среды

Разработка и осуществление профилактических мероприятий

Оценка эффективности профилактических мероприятий - уровня здоровья населения

Схема 9. Инверсионный подход к изучению влияния факторов окружающей среды на здоровье населения

ТАБЛИЦА 148 Ориентировочная оценка уровня здоровья населения